Conceptos Epidemiológicos Básicos. Epidemiología del COVID-19 (2/2)

AUTOR: Dr. Jose María Soriano Villegas

5. Características epidemiológicas en China continental:

  • Distribución espacio-temporal:

El brote incial (8 de Diciembre de 2019), ocurrió en Wuhan y sus alrededores, en la provincia de Hubei. El primer caso importado fue descrito en la provincia de Guangdong el 19 de Enero de 2020 4,19

La curva epidemiológica hasta el 4 de Enero, mostraba un ratio de crecimiento de 0.10 al día, y el tiempo en que se doblaban los casos era 7,4 días4, con una tasa estimada de transmisibilidad de 2.6 (cada infectado, sería capaz de infectar a 2.6 contactos)13.

El 30 de Enero, cuando se describió el primer caso importado en Tibet, el virus ya se había extendido por las 31 provincias de China continental. Hasta el 11 de Febrero de 2020, se habían descrito 44672 casos en las 31 provincias (74% en Hubei). El número de casos creció rápidamente alcanzando el pico el 12 de Febrero. Analizando los casos confirmados graves (1688), el 64% se concentraba en Wuhan; el 23.3% en la provincia de Hubei (exceptuando Wuhan); y el 12% en el resto de la nación exceptuando Hubei. Tibet y Qinghai no tuvieron casos confirmados hasta el 21 y 24 de Febrero respectivamente.

EL 18 de Marzo, la provincia de Hubei reportó “0” nuevos casos. Otras 24 provincias han ido reportando “0” casos consecutivamente. A 23 de Marzo, se contabilizaban 81773 casos (427 importados) en las 31 provincias de China siendo la mayoría de nuevos casos importados

VirologyEpidemiologyPathogenesis, and Control of COVID-19. Jin Y et al. Viruses. (2020)

  • Distribución poblacional:

En una revisión hecha por Sun y cols, publicada en Lancet teniendo en cuenta todos los datos publicados entre 13 y 31 Enero de 2020, en que se incluían 507 pacientes, el 55% de los infectados eran hombres.

La edad media de los infectados era de 45 años (33-56). Para el grupo de Li y cols 4, la media de edad fue de 59 años (19-89).

 La tasa de infecciones en menores de 15 años era menor de 0.5%. Un estudio de Chan y cols6, sobre un grupo infectado por COVID 19, reveló infección sintomática en cinco adultos que residían en el mismo domicilio, mientras que un niño de 10 años que convivía con ellos, resultó infectado, desarrollando la enfermedad de manera asintomática. La inmunidad previa por infección con otros coronavirus, podría tener algún papel protector en los niños frente a SARS, y podría jugar algún papel en COVID 19 7-8

La proporción de profesionales de la salud infectados fue del 2%19

  • Tasa de letalidad:

La tasa de letalidad total fue del 2.3% en los primeros 44672 casos confirmados, mientras que la tasa de letalidad en Hubei fue del 2.9%19

La tasa de letalidad fue mayor en hombres (2.8%), que en mujeres (1.7%)

La tasa de letalidad en mayores de 80 años fue del 15%

La letalidad sin patología previa fue del 0.9

Los casos más graves de la enfermedad, se dan en pacientes con enfermedades crónicas previas 4-5. La letalidad fue peor en paciente con enfermedad cardiovascular (10.5%); Diabetes (7.3%); Enfermedad respiratoria crónica (6.3%); Hipertensión arterial (6.0%), y cáncer (56.6%)19

La letalidad en trabajadores sanitarios fue del 0.17% en 3019 casos

  • Otras regiones:

Según la OMS, a día 8 de Abril de 202020, 190 países o áreas han confirmado 1353361 casos, incluyendo 79235 muertes. La letalidad global fuera de China fue del 4.5%. Debe prestarse atención a países como Italia, España, Alemania, Francia, e Irán, con brotes severos20

Los cinco países con más casos acumulados son China (24.6%), Italia (17.8%), USA (9.5%), España (8.6%), y Alemania (7.5%)

Las mayores tasas de letalidad se dan en Italia (9.3%), Irán (7.8%), y España (6.0%)20

  • Población de alto riesgo:

La población de alto riesgo son aquellas personas en contacto con infectados, así como con enfermos asintomáticos o subclínicos. También se consideran de alto riesgo los profesionales sanitarios.

  • Periodo de incubación o latencia

En base a 33 pacientes con Historia de viaje a Wuhan, se estima que el periodo de incubación medio fue de 4-5 días (3-5.5 días).  Otros grupos, han estimado el periodo de incubación en 5-6 días (IC 95% 2-11 días)4-7

El periodo de incubación o latencia, es importante para calcular el aislamiento y el control de contactos. Basado en los datos actuales, el estado de enfermedad de un contacto debería saberse tras un periodo de observación domiciliaria de 14 días4

  • Presentación de síntomas

La media de días entre el inicio de síntomas y la búsqueda de atención médica en Hospitales en China continental, fue de dos días, y  pasó de 5 días antes del 18 de Enero, a 2 días tras esta fecha. Se demostró que para viajeros internacionales, la  media fue de 1 día (0-3 días)

La media entre la atención médica y el informe de las autoridades fue de 2 días (2-5 días) en China continental, y de 2 días (1-4 días), para casos internacionales.

6. Características Epidemiológicas en España ( Informe COVID-19 nº 21. 6 de abril de 2020: Red Nacional Vigilancia Epidemiológica)

Desde el inicio de la alerta por SARS-CoV-2 se han notificado 135.032 casos de COVID-19 en España, de los que se ha recibido información en SiVies (sistema de Vigilancia en España) de 83.660 casos (62%) hasta las 12:00 h del 6 de abril de 2020.

El 50,7% de los casos de COVID-19 son mujeres y la mediana de edad de los casos es 59 años, siendo mayor en hombres que en mujeres (62 vs 57 años).

 Los síntomas más frecuentes que se refieren son fiebre, tos, disnea y escalofríos; un 40% presentó clínica digestiva (diarrea o vómitos). Los hombres presentan una mayor prevalencia de fiebre y disnea, mientras que el dolor de garganta y la clínica digestiva son significativamente más frecuentes en mujeres.

Un 51% de los casos notificados a SiViES han sido hospitalizados, 57% han desarrollado neumonía, un 5,6% han sido admitidos en UCI y un 5,3% han fallecido.

Los hombres presentan una mayor prevalencia de neumonía, enfermedades de base (cardiovascular, respiratoria, diabetes) y un mayor porcentaje de hospitalización, admisión en UCI, ventilación mecánica y letalidad que las mujeres.

Se estima que un 7,9% de pacientes necesitan ventilación mecánica, 10,5% en hombres y 4,9% en mujeres.

La distribución por sexo y grupo de edad indica que los casos de COVID-19, con respecto a la distribución de la población española, están sobrerrepresentados entre los mayores de 50 años, tanto en hombres como en mujeres, aunque de forma más acusada en los hombres a partir de los 60 años. Por el contrario, la presentación de casos de COVID-19 en menores de 25 años de ambos sexos es muy baja.

Un 26% de los casos notificados a SiViES son trabajadores sanitarios (dato calculado sobre los casos que tenían información sobre esta variable), siendo significativamente mayor este porcentaje de trabajadores sanitarios entre las mujeres que entre los hombres (36 vs 16%).

En un análisis específico sobre neumonía se observa que los pacientes con neumonía son significativamente mayores que los que no presentan neumonía (67 vs 54 años, respectivamente). Los hombres, las personas mayores de 60 años y las que presentan enfermedad de base (especialmente enfermedad cardiovascular y diabetes) están más representados entre los pacientes que presentan neumonía. El porcentaje de hospitalización, ventilación mecánica, admisión en UCI y defunción es significativamente mayor en los casos con neumonía.

Los pacientes ingresados en UCI son significativamente más jóvenes que los hospitalizados sin ingreso en UCI (edad mediana 65 vs 68 años), siendo el porcentaje de pacientes mayores de 80 años con ingreso en UCI del 4% frente al 24% en el grupo de hospitalizados sin ingreso en UCI. Entre los ingresados en UCI, frente a los hospitalizados sin ingreso en UCI, están más representados los hombres y existe una mayor prevalencia de enfermedades de base, neumonía y otras complicaciones respiratorias.

Según la información disponible hasta el momento, la letalidad de COVID-19 en los casos notificados a SiViES es de 5,3%, con un rango desde 0% para los menores de 15 años hasta 19% para los mayores de 80 años. Estos resultados deben interpretarse con precaución, puesto que se han considerado como no fallecidos los casos sin información en esta variable, y deben ser confirmados en posteriores análisis.

En un análisis específico sobre defunción se observa que los pacientes fallecidos son significativamente mayores (edad mediana 82 vs 58 años), los hombres están más representados, presentan más frecuentemente enfermedades de base, neumonía y otras complicaciones respiratorias, y han sido hospitalizados e ingresados en UCI con mayor frecuencia, que los que no han fallecido..

En la pirámide de distribución de casos por sexo y edad en función de la gravedad se observa un predominio de mujeres en los casos no hospitalizados y de hombres en los que requieren hospitalización. El número de casos hospitalizados y no hospitalizados, por debajo de los 25 años, es bajo en ambos sexos. La mayoría de casos hospitalizados sin ingreso en UCI ni defunción, así como los casos con ingreso en UCI o defunción, se dan entre hombres, superando ampliamente a la proporciónde mujeres a partir de los 45 años, y de forma más acusada a partir de los 70 años.

En una escala de gravedad de 1) casos no hospitalizados, 2) casos hospitalizados (no UCI, no defunción) y 3) casos admitidos en UCI o fallecidos, se observa que en pacientes  mayores de 70 años, sólo el  17% no precisan hospitalización, mientras que un 66% en pacientes necesitan ingreso en UCI o fallecen.

 A medida que aumenta la gravedad se observa también un mayor porcentaje de hombres y de pacientes con enfermedad de base. La prevalencia de enfermedad de base es de 45% en los casos no hospitalizados, 76% en los casos hospitalizados y 90% en los casos ingresados en UCI o fallecidos.

En definitiva, los hombres, los pacientes de mayor edad, con enfermedades de base y factores de riesgo están más representados a medida que aumenta la gravedad.

Curva epidémica por fecha de inicio de síntomas y fecha de diagnóstico. Casos de COVID-19 notificados a la RENAVE

Características demográficas y clínicas. Casos de COVID-19 notificados a la RENAVE

Fuente: Informe nº 21. Situación de COVID-19 en España a 6 de abril de 2020. Equipo COVID-19. RENAVE. CNE. CNM (ISCIII)

RECOMENDACIONES BÁSICAS DE PREVENCIÓN DE LA OMS

Lávese las manos frecuentemente

Lávese las manos con frecuencia con un desinfectante de manos a base de alcohol o con agua y jabón.

Adopte medidas de higiene respiratoria

Al toser o estornudar, cúbrase la boca y la nariz con el codo flexionado o con un pañuelo; tire el pañuelo inmediatamente y lávese las manos con un desinfectante de manos a base de alcohol, o con agua y jabón.

Al cubrir la boca y la nariz durante la tos o el estornudo se evita la propagación de gérmenes y virus. Si usted estornuda o tose cubriéndose con las manos puede contaminar los objetos o las personas a los que toque.

Mantenga el distanciamiento social

QUÉDESE EN CASA EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE

Mantenga al menos 1 metro de distancia entre usted y las demás personas, particularmente aquellas que tosan, estornuden y tengan fiebre.

Cuando alguien con una enfermedad respiratoria, como la infección por el Coronavirus, tose o estornuda, proyecta pequeñas gotículas que contienen el virus. Si está demasiado cerca, puede inhalar el virus.

Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca

Las manos tocan muchas superficies que pueden estar contaminadas con el virus. Si se toca los ojos, la nariz o la boca con las manos contaminadas, puedes transferir el virus de la superficie a sí mismo.

Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar, solicite atención médica a tiempo

Indique al profesional sanitario que lo atienda,  si ha viajado a una zona de China en la que se haya notificado la presencia del SARS-CoV-2, o si ha tenido un contacto cercano con alguien que haya viajado desde China y tenga síntomas respiratorios.

Siempre que tenga fiebre, tos y dificultad para respirar, es importante que busque atención médica de inmediato, ya que dichos síntomas pueden deberse a una infección respiratoria o a otra afección grave. Los síntomas respiratorios con fiebre pueden tener diversas causas, y dependiendo de sus antecedentes de viajes y circunstancias personales, el SARS-CoV-2 podría ser una de ellas.

Manténgase informado y siga las recomendaciones de los profesionales sanitarios

Manténgase informado sobre las últimas novedades en relación con la COVID-19. Siga los consejos de los profesionales sanitarios, de las autoridades sanitarias pertinentes a nivel nacional y local o de su empleador sobre la forma de protegerse a sí mismo y a los demás ante la COVID-19.

Las autoridades nacionales y locales dispondrán de la información más actualizada acerca de si la COVID-19 se está propagando en su zona. Son los interlocutores más indicados para dar consejos sobre las medidas que la población de su zona debe adoptar para protegerse. 

Medidas de protección para las personas que se encuentran en zonas donde se está propagando la COVID-19 o que las han visitado recientemente (en los últimos 14 días)

  • Siga las orientaciones expuestas arriba.
  • Permanezca en casa si empieza a encontrarse mal, aunque se trate de síntomas leves como cefalea y rinorrea leve, hasta que se recupere. 

Evitar los contactos con otras personas y las visitas a centros médicos permitirá que estos últimos funcionen con mayor eficacia y ayudará a protegerle a usted y a otras personas de posibles infecciones por el virus de la COVID-19 u otros.

  • Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar, busque rápidamente asesoramiento médico, ya que podría deberse a una infección respiratoria u otra afección grave. Llame con antelación e informe a su profesional sanitario sobre cualquier viaje que haya realizado recientemente o cualquier contacto que haya mantenido con viajeros.

Llamar con antelación permitirá que el profesional sanitario le dirija rápidamente hacia el centro de salud adecuado. Esto ayudará también a prevenir la propagación del virus de la COVID-19 y otros virus.

CONCLUSIONES: OBJETIVOS ESTRATÉGICOS A NIVEL EPIDEMIOLÓGICO PARA EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL VIRUS

  1. Interrumpir la transmisión entre humanos, incluyendo reducir las infecciones secundarias entre contactos cercanos
  2. Identificar, aislar y tratar a los pacientes lo antes posible, optimizando los cuidados en los pacientes infectados
  3. Identificar y reducir la transmisión de fuentes animales
  4. Abordar las principales incógnitas respecto a manejo clínico, extensión de la transmisión e infección, opciones terapéuticas, y acelerar el desarrollo de métodos diagnósticos, terapéuticos, así como de posibles vacunas
  5. Comunicar el riesgo a las comunidades y evitar la desinformación
  6. Minimizar el impacto social y económico mediante acuerdos multisectoriales

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Conceptos Epidemiológicos Básicos. Epidemiología del COVID-19 (1/2)

AUTOR: Dr. José María Soriano Villegas

INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019 surgió un aumento de casos de neumonía de origen desconocido en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China), con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente fue denominado SARS-CoV-222. La secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. La enfermedad causada por este nuevo virus se ha denominado por consenso internacional COVID-19. El Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005) declaró el brote como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) en su reunión del 30 de enero de 2020. Posteriormente, la OMS lo reconoció como una pandemia global el 11 de marzo de 2020.

En España, las comunidades autónomas (CCAA) notifican diariamente al Ministerio de Sanidad las cifras de casos confirmados acumulados de COVID-19: total de casos, casos en profesionales sanitarios, hospitalizaciones, ingresos en UCI, fallecidos y casos recuperados.

EPIDEMIOLOGÍA 25,26

Uno de los indicadores de calidad de vida más importantes, es el análisis de la situación de salud en la población.

La Epidemiología es la ciencia que estudia cómo se distribuyen las enfermedades y otros eventos de salud en las poblaciones humanas, sus patrones de aparición y los factores ambientales y sociales que los determinan.

La Vigilancia Epidemiológica es el proceso permanente de monitorización y evaluación de la situación de salud en una comunidad y de sus factores determinantes, que permite utilizar la información para tomar decisiones a nivel individual y colectivo, con el fin de disminuir los riesgos de enfermar y morir

 La vigilancia epidemiológica es útil, tanto en las patologías transmisibles como en las no transmisibles, para establecer las bases para las investigaciones epidemiológicas básicas o aplicadas, orientar la aplicación de los recursos y las acciones para la prevención y/o el control de los eventos de salud negativos, y evaluar el impacto de los programas e intervenciones en salud pública.

CONCEPTOS EPIDEMIOLÓGICOS BÁSICOS25,26

Existen varias medidas que se pueden utilizar para cuantificar la aparición de los eventos de salud. La medida básica de la ocurrencia de un evento de salud es la proporción o “tasa”.

Las medidas que describen la frecuencia del evento muerte en una población se conocen como medidas de Mortalidad y las que describen la frecuencia de los eventos enfermedad y discapacidad se conocen como medidas de Morbilidad.

 Las dos medidas de morbilidad más usadas son la prevalencia y la incidencia. La Prevalencia mide la cantidad de casos nuevos y viejos de una enfermedad en una población, en un momento o un periodo de tiempo determinados. Es la probabilidad de contraer una enfermedad.

La Incidencia cuantifica la frecuencia de los casos nuevos de una enfermedad que se registra en la población. Es la probabilidad de tener una enfermedad.

Para medir la frecuencia del evento muerte, usamos la Mortalidad, relacionando el número de muertes (a) con el total de la población expuesta al riesgo de morir (a+b) y se expresa como una proporción (a/a+b).

Para medir la fatalidad relativa de una enfermedad, usamos la Letalidad, relacionando el número de muertes por una enfermedad específica (a) con el número total de enfermos por esa misma causa (a+b). Se expresa como una proporción (a/a+b).

La Endemia es la aparición de una enfermedad en una comunidad, con una frecuencia normal, prevista o esperada. Cuando la frecuencia es normal, pero con niveles muy elevados, hablamos de Hiperendemia. Cuando la frecuencia excede claramente lo esperado, hablamos de Epidemia.

Un Brote Epidémico es un número de casos de una enfermedad que es mayor de lo esperado, referido a una población limitada, un periodo de tiempo corto y un área geográfica reducida, teniendo generalmente una fuente de infección común.

 Una Pandemia es una epidemia que alcanza proporciones geográficas muy extensas.

Un Factor de Riesgo es una característica o atributo presente en un individuo o en una población, que determina que tengan mayor probabilidad de ocurrencia de un evento  de salud negativo, respecto a otro individuo o población que no lo presentan.

Un Agente Infeccioso es un microorganismo (virus, bacteria, etc), capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa. Una Fuente de Infección es la persona, animal, objeto o sustancia, desde los cuales un agente infeccioso pasa a un huésped.

Por Contactos nos referimos a personas o animales que puedan haber tenido la posibilidad de contraer un agente infeccioso por su relación con otra persona, animal o ambiente contaminados.

Los Portadores son personas o animales que albergan un agente infeccioso específico de una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de ésta y constituyen una fuente potencial de infección para otras personas o animales.

El Periodo de incubación o latencia es el tiempo transcurrido entre la exposición de un huésped susceptible a un agente infeccioso y la aparición de síntomas y signos clínicos detectables de la enfermedad.

La Tasa de Ataque es la tasa de incidencia que se registra en el curso de un brote de una determinada patología, relacionando el número de casos con la población expuesta al riesgo.  La Tasa de ataque secundario se usa cuando interesa medir la morbilidad entre las personas que conviven con los enfermos por una determinada causa, es la razón entre el número de nuevos casos surgidos por el contacto con el caso primario, y el número total de contactos con el mismo.

La Curva Epidémica es una representación gráfica del número de casos epidémicos de acuerdo con la fecha de la aparición de la enfermedad. Puede proveer información acerca del patrón de propagación de la epidemia, la magnitud, la existencia de casos aislados, la tendencia de la epidemia en el tiempo, el periodo de incubación de la enfermedad y el tipo de fuente que la originó.

La Susceptibilidad es la posibilidad que tiene una persona o un animal, de sufrir una enfermedad por el contacto con un agente infeccioso, debido a que no posee resistencia o inmunidad contra él.  La Resistencia es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o la multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos Es un fenómeno natural y no es sinónimo de inmunidad. La Inmunidad es la condición de un ser humano o un animal, de poseer anticuerpos protectores específicos o mecanismos celulares de defensa que lo hacen refractario a una enfermedad, como consecuencia de una infección o de una inmunización previas. La inmunidad puede ser de origen natural (infección o enfermedad previas) o artificial (inmunización previa).

La Cuarentena es la restricción de las actividades de personas sanas que han estado expuestas a otras personas con una enfermedad transmisible, durante un periodo de tiempo por lo menos igual al máximo periodo de incubación de la enfermedad, a fin de evitar la transmisión de ésta durante ese periodo.

EPIDEMIOLOGÍA COVID 19

Desde Diciembre de 2019, un gran incremento de casos de una neumonía infecciosa causada por un nuevo Coronavirus (2019-nCOV o posteriormente SARS-CoV-222) fue detectado en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China9-11. Los primeros casos reportados el 29 Diciembre de 2019, se relacionaban con un mercado local de comida y animales exóticos y salvajes en Huanan, que fue cerrado por las autoridades el 1 de Enero de 2020. Estos casos fueron detectados por un estamento de vigilancia epidemiológica de neumonías de origen desconocido llamado China Center for Disease Control and Prevention (CDC), que se estableció en 2003 tras el brote de SARS con la esperanza de la detección temprana de nuevos patógenos12.

EL CDC aisló el patógeno en muestras ambientales tal como se esperaba, determinando el posible origen del brote epidémico. Aunque esto es controvertido porque el primer caso descrito no tenía relación con dicho mercado5.

Tras aislarse en lavado broncoalveolar de 3 pacientes positivos en un Hospital de Wuhan el 30 de Diciembre de 201911, fue catalogado como un β-coronavirus.  Los coronavirus son una familia de virus envueltos, con una sola cadena de ARN, con gran cantidad de cepas, que pueden causar enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas, y neurológicas.

 La infección se ha extendido localmente y en muchos países del mundo a pesar de las estrictas medidas de intervención implementadas en la zona desde que se originó la  infección. A 24 de Enero 2020, se contabilizaban ya más de 900 casos en China (con 26 muertes), y más de 500 casos fuera de China continental en más de 9 países.

 A pesar de que los test de laboratorios se comenzaron a hacer rápidamente en China y todo el mundo, la información Oficial acerca de los pacientes es a veces escasa y los conjuntos de datos no están siempre disponibles de manera pública.

Los análisis epidemiológicos en tiempo real, son necesarios para tomar conciencia situacional, y para tomar decisiones en cuanto las intervenciones a realizar. El análisis en tiempo real, sirve para determinar las claves Epidemiológicas, como el periodo de incubación o latencia, la contagiosidad, el retardo entre infección y detección, la necesidad de aislamiento, así como el reporte de casos 2-3

  1. Ecología del SARS-CoV-2:

Todos los Coronavirus humanos, pueden tener origen zoonótico, y los murciélagos suelen ser los huéspedes naturales de los Coronavirus actualmente conocidos 23.

Durante la pandemia de SARS en los años 2002-2003, las primeras investigaciones apuntaron a un origen zoonótico del SARS-CoV, con las jinetas como fuentes naturales sospechosas de la infección humana.

Varios tipos de SARS-like CoVs genéticamente diversos, fueron encontrados en murciélagos Rinolófidos en China, y dos nuevos Coronavirus de estos murciélagos de herradura, han resultado ser muy parecidos al SARS-CoV. Además, algunos Coronavirus de los murciélagos ya conocidos, como el bat CoV Ra TG 13, tienen un 96% de indentidad genética con el SARS CoV-2, indicando el probable orígen de este nuevo virus en los murciélagos24.

Normalmente, los murciélagos se encuentran fuera de las áreas de actividad humana, siendo el virus probablemente transmitido por otro huésped animal. Además, los Coronavirus de los murciélagos, no pueden infectar directamente a humanos a no ser que sufran mutación o recombinación en el huésped animal.

Por ejemplo, los huéspedes animales de SARS-CoV y MERS-CoV eran la jineta y el camello antes de la transmisión a humanos. Respecto al huésped intermedio del SARS-Cov-2, se ha demostrado, que la identidad genética entre los Coronavirus con orígen de Pangolín y el SARS-CoV-2 es del 99%, indicando el probable origen de Pangolín como huésped secundario.

Ecología de los coronavirus emergentes SARS-CoV, MERS-CoV, y SARS-CoV-2, todos son coronavirus con origen en el murciélago, que causan infección en humanos tras circulación en huéspedes animales, como la jineta, el camello, y el pangolín. Fuente:

VirologyEpidemiologyPathogenesis, and Control of COVID-19. Jin Y et al. Viruses. (2020)

2. Patogénesis y vías de entrada de la infección:

Actualmente, las gotículas respiratorias y el contacto con objetos contaminados (fómites), son las rutas de transmisión principales. Recientes informes indican que el SARS-CoV-2 puede detectarse en sangre, orina, heces, esputo, secreciones respiratorias, así como en material de laboratorio de pacientes infectados, implicando riesgo de transmisión oro-fecal21.

Las lágrimas y las secreciones conjuntivales también pueden contener ARN viral, pero no hay evidencia suficiente para demostrar que el SARS-CoV-2 sea transmisible a través de conjuntiva 32.

Aún no está claro si la ingesta de comida contaminada puede dar lugar a infección. Tampoco hay evidencia que puede transmitirse por aerosoles, ni de transmisión materno-fetal en el embarazo o durante el parto.

El SARS-CoV-2 se ancla al receptor de la Enzima Conversora de Angiotensina 2 humana (ACE2) para la entrada en las células del huésped, poder replicarse, y ser liberado para infectar a otras células. La ACE2 es una proteína de membrana tipo 1, expresada ampliamente mucosa nasal, bronquios, pulmón, corazón, riñones, esófago, estómago, vesícula, íleo e intestino. Está asociada sobre todo a enfermedades cardiovasculares27, pero todos los órganos anteriormente expuestos son vulnerables. Recientemente, se ha propuesto posible alteración testicular, que podría implicar infertilidad en adultos jóvenes28.

La ACE2, se ha hallado en retina y humor acuoso, no habiéndose detectado en epitelio corneal ni conjuntival30, con lo que la potencial transmisión del virus a través de la lágrima podría darse cuando ésta penetra en tracto respiratorio a través de la vía lagrimal31

La replicación viral primaria parece que ocurre en el epitelio de la mucosa nasal del tracto respiratorio superior (cavidad nasal y faringe), con posterior multiplicación en el tracto respiratorio bajo y tracto gastrointestinal29, dando lugar a carga viral leve. Algunas infecciones se controlan en este punto, permaneciendo los pacientes asintomáticos.

Algunos pacientes terminan presentando síntomas no respiratorios, con alteraciones hepáticas, cardiacas, fallo renal y diarrea, lo que puede implicar sepsis viral, y fallo multiorgánico.

La activación de linfocitos T puede dar lugar a tormenta de citoquinas33

Por otra parta la disrregulación de la ACE2, puede dar lugar a disfunción del sistema Renina Angiotensina, permeabilidad vascular pulmonar, edema pulmonar y Síndrome de distrés respiratorio agudo.

3. Fuente de infección:

Actualmente, la fuente principal de infección son los propios pacientes infectados, siendo considerados más contagiosos los pacientes con cuadros graves que los que presentan cuadros leves. Los pacientes asintomáticos, o en periodo de incubación, aun no presentando signos respiratorios, se ha demostrado que pueden ser fuentes potenciales de infección 17. Las muestras de pacientes recuperados de la infección de COVID-19, continúan siendo positivas al test RT-PCR18, hecho nunca visto anteriormente en la historia de las enfermedades infecciosas. En otras palabras, los pacientes asintomáticos, en periodo de incubación, o recuperados de la infección de COVID -19, suponen un reto para la prevención y control de la enfermedad

4. Espectro de infección:

 El COVID-19, ha sido considerada como una infección autolimitada, siendo la mayoría de casos leves, con recuperación en 1-2 semanas. La infección puede desarrollarse de cinco formas: Asintomáticos (1,2%); Leves (80.9%); Severos (13.8%), Críticos (4.7%), y Muerte (2.3%)19

– Continua en el siguiente post –

ACTUALIZACIONES IMPORTANTES SOBRE EL CORONAVIRUS PARA OFTALMÓLOGOS

American Academy Ophthalmology (AAO), Actualización (10/04/2020)


Recomendaciones de la AAO en relación al cuidado urgente y no urgente de los pacientes.  Todos los oftalmólogos deben de cesar de dar cualquier tratamiento que no sea urgente o emergente. Esto incluye tanto los cuidados médicos como quirúrgicos.

La Academia está compartiendo información oftalmológica específica relacionada con el nuevo coronavirus referente al SARS-COV-2, que previamente se conoció con el nombre provisional de  nCoV-2019. El virus altamente contagioso puede causar una enfermedad respiratoria severa conocida como COVID-19.

Qué necesita saber:

– Varios informes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis y posiblemente ser transmitido por contacto el aerosol con la conjuntiva.

– Los pacientes que acudan al oftalmólogo por conjuntivitis que además tengan fiebre y síntomas respiratorios incluyendo tos y dificultad respiratoria, y que hayan viajado internacionalmente recientemente, particularmente a áreas con brotes conocidos (China, Irán, Italia, Japón y Corea del Sur), o con familiares que hayan regresado recientemente de alguno de esos países, pudieran representar casos de COVID-19.

– La Academia recomienda protección de la boca, nariz y ojos cuando se atienda a pacientes potencialmente infectados con SARS-COV-2.

– El virus es muy susceptible tanto a desinfectantes alcohólicos como lejía que los oftalmólogos usan comúnmente para desinfectar tanto el instrumental oftalmológico como el mobiliario de oficina. Para prevenir la transmisión del virus, se recomienda antes y después de cada paciente, las mismas prácticas de desinfección usadas para prevenir la extensión de otros virus.

Antecedentes:

​El SARS-COV-2 es un virus RNA de cadena simple que causa COVID-19. Aunque el virus no parece causar tantos fallecimientos como el SARS o el MERS, ya ha ocurrido un número significativo de fallecimientos. Ha habido numerosos informes de infecciones en todo el mundo.

​Los pacientes presentan típicamente patología respiratoria que incluye fiebre, tos y dificultad respiratoria; también se ha informado la presencia de conjuntivitis. La diarrea puede aparecer al inicio de la infección. La complicaciones severas incluyen neumonía. Los síntomas pueden aparecer desde los 2 hasta los 14 días de la exposición, pero el periodote incubación principal es de 5 – 7 días. Mas del 97% de los que desarrollaron síntomas, lo hicieron dentro de los 11.5 días dela exposición, por lo que se recomienda superar los 14 días de cuarentena. 

​Por el momento no hay vacuna para prevenir la infección ni medicación conocida como efectiva para su tratamiento.

Transmisión:

​El conocimiento actual sobre como se expande elCOVID-19, se basa en lo datos conocidos sobre otros coronavirus similares. Se cree que primariamente el virus se expande via persona a persona a través de las gotitas respiratorias cuando un infectado tose o estornuda. También pudiera contagiarse si se toca un objeto o superficie con virus procedentes de una persona infectada y a continuación se tocan boca, ojos o nariz. RNA viral también se ha encontrado en muestras de heces de pacientes infectados, sugiriendo la posibilidad de transmisión por vía  fecal-oral.

​Algunos informes sugieren la posibilidad de transmisión por portadores asintomáticos. Varios estudios  demuestran que la infecciones no documentadas son mas comunes que lo que los test actuales podrían justificar; por ello ésta podría ser una mayor vía de transmisión que aquellos portadores con síntomas que han dado positivo en los test.

​La duración media de la contagiosidad en un estudio de 191 pacientes positivos en China, fue de 20 días; la mayor duración observada fue de 37 días.

​La contaminación ambiental, es otra causa de preocupación. En UN estudio publicdo en el New England Journal of Medicine, se puieron demostrar virus viables en aerosoles hasta 3 horas después de la posaerosolización en laboratorio experimental sin ventilación, aunque ello no refleja necesariamente cómo se comportaría el virus en situaciones reales. 

​En un nuevo informe de la Universidad d Nebraska, los autores usaron RT-PCR para testar el aire ambiental, artículos personales y superficies de las habitaciones hospitalarias de pacientes con COVID-19. Encontraron evidencia de RNA viral a lo largo de las habitaciones, incluso en el alféizar de ventanas y en el aire ambiente. Sin embargo, virus infectivo no se pudo cultivar de las muestras del aire. Todos estos datos enfatizan la necesidad de usar EPI meticulosamente, y mantener la vigilancia en el lavado de manos y desinfección de superficies y materiales posiblemente contaminados por secreciones respiratorias de pacientes infectados. 

Equipo de Protección Personal (EPI) para uso Oftálmico:

​Existe una controversia en relación a cuál es el EPI apropiado para oftalmólogos durante el examen oftalmológico, particularmente respecto al uso de mascarilla. 

​Los informes de oftalmólogos  y ORL fallecidos en China e Italia, así como los nuevos datos sobre la contaminación ambiental por este virus y el incremento de la extensión de asintomáticos y presintomáticos infectados, habla a favor del uso de las mascarillas. Sin embargo la escasez global de EPI y la duda sobre la efectividad del uso extendido de las mismas, ha limitado su adopción a nivel general. Consecuentemente, se ha pasado de desaconsejar el uso sistemático de mascarillas salvo en situaciones de alto riesgo, a ordenar el uso de mascarillas quirúrgicas o N-95 por todo el personal hospitalario. 

​El uso de mascarillas durante el examen oftalmoscópico es un asunto cambiante.  Este tema se actualizará según surjan nuevas recomendaciones.

Vacunación y Opciones de tratamiento:

​En este momento no hay vacuna para prevenir la infección, pero el 5 de marzo se inició la inscripción de varios ensayos para la vacuna del coronavirus en sendos centros.

​Actualmente no hay agentes demostrados para laprofilaxis o tratamiento del SARS-COV-2. Una droga en investigación experimental, Remdesivir, ha demostrado actividad in Vitro yen la actualidad se encuentra en ensayos clínicos. La Cloroquina e Hidroxicloroquina, son agentes orales aprobados para la malaria y enfermedades autoinmunes respectivamente. Ambas drogas han demostrado ser prometedoras en estudios no randomizados y están bajo estudio. 

​La AAO, no tiene opinión sobre la seguridad sistémica o eficacia de la Cloroquina e Hidroxicloroquina en los pacientes con COVID-19. Como siempre, la Academia insta a que las decisiones clínicas sean guiadas por una evidencia científica apropiada. Aunque estas drogas requieren habitualmente un control funduscópico, no sería necesario en esta situación debido a que la duración prevista del tratamiento es corta (hasta 3 meses). No se prevería toxicidad ocular durante este intervalo en tanto que se usan dosis previamente determinadas como seguras para la retina (generalmente menos de 5mg / Kg de hidroxocloroquina).

​También hay informes recientes sobre el intento del uso de suero de convalecientes como terapia.

Uso de cloroquina e hidroxicloroquina 

La A.A.O no tiene opinión sobre el uso de cloroquina e hidroxicloroquina en los pacientes con COVID-19.

Sin embargo, en la revisión de una guia publicada para el uso de cloroquina o hidroxicloroquina como tratamiento de COVID-19 ,un grupo de trabajo de la Sociedad de Vitreo-Retina de Asia-Pacifico encontró que la dosis propuesta en muchos de los tratamientos en  los estudios mundiales excedia de la dosis máxima considerada segura  para terapias de largo plazo (habitualmente < 5mg./Kg.de peso para la hidroxicloroquina) en pacientes reumáticos y otras enfermedades crónicas (WF Mieler,MD comunicación, marzo 25,2020).

El riesgo de maculopatia irreversible a estas dosis altas por cortos periodos de tiempo es desconocido.Los pacientes deberían ser informados del riesgo potencial de desarrollar esta maculopatia antes de comenzar dicha terapia.

Y por tanto , la necesidad del control del examen del fondo de ojo y/o estudio de imagen es también desconocida en casos de pacientes  tratados con altas dosis en periodos cortos de tiempo.Hacer diagnosticos adicionales como E.R.G. u otros antes de comenzar las terapias con dosis altas de hidrocloroquina son innecesarias debido a la corta duración de tratamiento.

Realizar un E.R.G. añade un riesgo adicional e innecesario de transmision del virus .

Hasta que sepamos mas acerca de la toxicidad asociada a los actuales regímenes de dosis altas la decisión deberia ser hecha de un modo individual con cada caso, tomando en consideración cualquier enfermedad de la retina preexistente .

Como siempre , la Academia recomienda a los oftalmólogos a tomar decisiones basadas en a la evidencia .

Ruamviboonsuk P,Lai T,Chang A,Lai C, Mieler W,Lam D

Pilares oftalmológicos:

​Dos estudios recientes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis. Así es posible que el virus se transmita por contacto del aerosol con la conjuntiva. 

​Mientras que la conjuntivitis relacionada con el COVID -19 no es un hecho común, otras formas de conjuntivitis sí lo son. Esto hace que estos pacientes infectados que acuden a la consulta de oftalmología favorezcan el hecho de que los oftalmólogos sean de los primeros en evaluar pacientes posiblemente infectados.

​Por tanto, se recomienda proteger la boca, nariz y ojos cuando se atienda apacientes potencialmente infectados. Por añadidura las pantallas protectoras de las lámparas de hendidura son una buena ayuda para proteger a ambos, paciente y médico.

Preguntas que se den hacer para identificar pacientes con posible exposición a SARS-COV2– Su paciente tiene fiebre o síntomas respiratorios?- Su paciente o familiares han viajado recientemente? Señales de alerta son viajes internacionales a países como China, Irán, Europa y Corea del Sur.

Protocolos recomendados para recibir y examinar nuestros pacientes citados en consulta .

        Si es posible , los pacientes citados, antes de que pasen a la sala de espera deberían ser preguntados acerca  de si hantenido recientemente fiebre , síntomas respiratorios y si el oalgun miembro de su familia ha tenido contacto con algúncovid-19 positivo en los últimos 14 dias .

        -En caso de que alguna contestación a esas preguntas sea positiva debemos explicarle que debe volver a casa y ponerse en contacto con su medico de familia . 

        -Hay que intentar mantener las salas de espera lo mas vacias posibles e indicar a los pacientes que se mantengan sentados dejando una distancia de metro y medio de los demáspacientes.

        -Aconsejamos por prudencia reducir las visitas de los pacientes mas vulnerables:

        Posponer consultas y procedimientos que puedan ser demorados sobretodo en ancianos y pacientes con morbilidad.

        -Es muy aconsejable el uso de pantallas protectoras en la lámpara de hendidura contra el aliento y respiración del paciente , asi mismo ellos deben llevar protección(mascarillas) contra la propagación del virus . Sin embargo estas barreras no previenen totalmente de la contaminaciónpues hay superficies que pueden estar contaminadas por otros pacientes o por el staff. 

       -Todas estas barreras protectoras no son fáciles de mantener esteriles y son fuentes de transmisión . 

       -En general todas estas barreras no sustituyen el mantener los equipos lo mas limpios posibles entre paciente y paciente. 

        -Hay que preguntar a los pacientes sobre síntomasrecientes y hacer que lleven mascarillas protectoras durante el examen.

        -Para disminuir el riesgo de transmision de cualquier virus debemos advertir y requerir a los pacientes que hablen lo menos posible durante el tiempo de examen en la lámpara.

      -Para la realizacion de exploración o de aplicación de tratamientos que requieran de aproximación al paciente como por ejemplo inyecciones intravitreas etc , se extremaría las medidas de protección cubriendo la cara con paños quirúrgicos, mascarillas , y asi mismo el medico debería de ir provisto de protección de mascarilla y gafas protectoras . –        -Mientras dure la crisis del covid -19 deberia hacerseel uso de la telemedicina mediante servicios telefónicos o a través de Internet.

Guía para pacientes ambulatorios y cirugía programada:

​Los oftalmólogos deberían seriamente considerar la reprogramación de su consulta como la cirugía programada sobretodo en pacientes ancianos o con morbilidad, no saturando las salas de espera.

​Como se ha afirmado anteriormente, los propósitos principales son reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad y ayudar a conservar los escasos recursos disponibles.

​La definición de electiva depende del oftalmólogo, pero en general debería definirse como aquella que puede posponerse dos meses sin riesgo importante para la visión del paciente, su funcionalidad o su salud general.

​A excepción de algunas circunstancias especiales por parte del paciente o del médico, la Academia recomienda posponer todas las consulta y cirugías electivas indefinidamente, para ser reiniciadas sólo bajo la recomendación de las autoridades sanitarias. 

Recomendaciones de limpieza y desinfección:

​La habitación y los instrumentos deben de ser desinfectados cuidadosamente después de cada paciente, debiendo realizarse con guantes desechables.  La lámpara de hendidura, incluyendo el joystick y las pantallas protectoras, deben ser desinfectadas, particularmente donde los pacientes ponen las manos y la cara.

​Las recomendaciones actuales del CDC para los desinfectantes específicos del COVID-19 incluyen:- lejía diluida (5 cucharadas por galón de agua)- soluciones alcohólicas con al menos un 70% de alcohol-  

Limpieza de Tonómetro:

El virus causante del COVID-19 en un virus RNA más sensible al alcohol que los adenovirus. La limpieza de los tonómetros con alcohol o soluciones de alcohol al 70% y su posterior secado al aire, debería ser efectiva para su desinfección. 

Los tonómetros limpiados con lejía diluida son así mismo una práctica aceptable.

No obstante se aconseja el uso de tonómetros desechables de un solo uso, si se dispone de ellos.

Fuente:

https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context

¿Cómo se puede Diagnosticar el COVID-19? ¿Cuál es la Precisión de los Test Diagnósticos?

AUTOR: Dr. Carlos Rocha

Conceptos Clave

  • El nuevo coronovarius (SARS-COV-2 o COVID-19) está causando una pandemia.
  • EL virus es estable durante días en diferentes superficies y durante horas en aerosoles.
  • Es importante el DIAGNÓSTICO de los ASINTOMÁTICOS.
  • Se recomienda PERMANECER EN CASA para evitar la dispersión del virus especialmente provocado por personas asintomáticas.
  • Las personas mayores y los varones parecen tener mayores tasas de positividad.
  • La primera secuencia completa del genoma del SARS-CoV-2 fue cargada en el GenBank (número de acceso MN908947) por Zhang y colaboradores el 5 de Enero del 2020 posteriormente otras 19 secuencias genómicas han sido cargadas por otros investigadores.
  • La PCR a tiempo real es el método más empleado actualmente para el diagnóstico. Sin embargo, es costosa, necesita equipos y personal específicos y tiene un porcentaje relativo de falsos negativos.
  • Recientemente se ha comprobado la positividad del virus en heces lo que sugiere la posible transmisión oro-fecal.
  • La tomografía computarizada de tórax ha demostrado en algunos estudios tener una sensibilidad del 98% y en otro del 88% (en 1014 pacientes) en caso de Covid-sospechosos aumentando al 97% en casos asociados a PCR positiva.
  • La sensibilidad del test serológico rápido (Prueba de anticuerpos combinados IgG-IgM de COVID-19) es del 88,6% y la especificidad del 90,63% según algunas investigaciones.
  • En un estudio recién publicado se encontró que la tasa de detección positiva aumenta significativamente (98,6%) cuando se combina el ensayo ELISA IgM con PCR en comparación con una sola prueba de qPCR (51,9%).

El nuevo coronavirus humano denominado actualmente coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) anteriormente llamado H-CoVID-19, surgió en Wuhan, China, a fines de 2019 y ahora está causando una pandemia.1 El SARS-CoV-2 es un coronavirus perteneciente al grupo β-coronavirus y es la tercera enfermedad de coronavirus zoonótica conocida después del SARS-CoV y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS)-CoV. La evidencia actual respalda que el SARS-CoV-2 se derivó de los murciélagos, aunque los huéspedes intermedios del aún no se han determinado.2 Aunque en otros estudios se habla de un posible origen a través del pangolín.

Van Doremalen y cols 1 encontraron que la estabilidad en diferentes superficies del SARS-CoV-2 era similar a la de su predecesor el SARS-CoV-1, lo que nos indica que las diferencias epidemiológicas que observamos actualmente entre estos dos virus probablemente surgen de otros factores, incluidas las altas cargas virales en el tracto respiratorio superior e inferior y la posibilidad de que las personas infectadas con SARS-CoV-2 eliminen y transmitan el virus mientras están asintomáticos.3,4 Los autores 3,4  indican que la transmisión del SARS-CoV-2 en aerosoles y fómites es plausible, ya que demostraron que el virus podía permanecer viable e infeccioso en aerosoles durante horas y en superficies durante días. Por lo tanto, observamos la capacidad de este virus de permanecer en diferentes superficies y de ser transmitido por personas asintomáticas lo que nos obliga a PERMANECER EN CASA y lo que a su vez nos obliga como profesionales a buscar test diagnósticos fiables y a usar estos en el mayor número posible de personas, ya sean sintomáticas o asintomáticas.  Sin embargo, estos esfuerzos están limitados por un problema difícil: ¿Cómo diferenciar los casos de COVID-19 de los sanos? Para los casos confirmados COVID-19 positivos, los síntomas clínicos comunes incluyen fiebre, tos, mialgia o fatiga.5 Sin embargo, estos síntomas no son características únicas de COVID-19 ya que son similares a los de otras enfermedades virales como el virus influenza.6

¿Qué tipos de test diagnósticos tenemos en la actualidad? ¿Cómo funcionan y en qué se diferencian?

Antes de comenzar, recordemos que la SENSIBILIDAD de un test es la capacidad de detectar enfermos y se define por:

Sensibilidad= Verdaderos positivos/ Verdaderos positivos + Falsos negativos

Que deriva en:

Sensibilidad= 1 – Falsos negativos

Y que la ESPECIFICIDAD de un test es la capacidad de detectar sanos y se define por:

Especificidad= Verdaderos Negativos/ Verdaderos negativos + Falsos positivos

Que deriva en:

Especificidad= 1 – Falsos positivos

Secuenciación del genoma:

La secuenciación del genoma completo es uno de los enfoques más completos para la identificación de los ácidos nucléicos virales de cualquier microorganismo. La primera secuencia completa del genoma del SARS-CoV-2 fue cargada en GenBank (número de acceso MN908947) por Zhang et al.7,8 el 5 de enero de 2020. Se identificaron cinco marcos de lectura abiertos (genes) típicos en el genoma del SARS-CoV-2: poliproteína ORF1ab (7096 aminoácidos), glucoproteína espiga (1273 aminoácidos), proteína de envoltura (75 aminoácidos), proteína de membrana (222 aminoácidos) y proteína de nucleocápside (419 aminoácidos). A partir del 6 de febrero de 2020, otros 19 investigadores de China,9,10 de los Estados Unidos y Australia cargaron en GenBank otras 19 secuencias genómicas de SARS-CoV-2 obtenidas mediante el uso de plataformas de secuenciación masiva o de nueva generación (NGS) Illumina o Nanopore. Como la secuenciación del genoma completo es relativamente costosa, requiere mucho tiempo y es complicada, no es adecuada para pruebas urgentes y a gran escala, siendo útil de cara a la investigación.8,11

Actualmente, el ácido nucleico del virus por PCR a tiempo real, la tomografía computarizada y algunos parámetros hematológicos son las herramientas principales para el diagnóstico clínico de la infección.

PCR a tiempo real:

La reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) es el método de prueba más popular para la detección de SARS-CoV-2.6,8 En este método, el ARN del SARS-CoV-2 se transcribe primero de manera inversa en ADNc, y los fragmentos de genes específicos (los genes virales apuntados hasta ahora incluyen los genes N, E, S y RdRP) dentro del ADNc se amplifican usando cebadores específicos del objetivo a estudiar.8 La prueba de RT-PCR de ácido nucleico del virus se ha convertido en el método de diagnóstico estándar actual para el diagnóstico de COVID-19.12 Sin embargo, estos kits de prueba de PCR en tiempo real presentan muchas limitaciones: 1) Estas pruebas tienen tiempos de respuesta largos y su funcionamiento es complicado; generalmente toman en promedio más de 2 a 3 horas para generar resultados. 2) Las pruebas de PCR requieren laboratorios certificados, equipo costoso y técnicos capacitados para realizarlos.8 3) Hay un porcentaje considerable de falsos negativos para el COVID-19.6,8,13 De hecho, Yang y cols 14 demostraron que la tasa positiva total de RT-PCR para muestras de torunda de garganta era de aproximadamente 30% a 60% en la presentación inicial.

Estas limitaciones hacen sugerir que la RT-PCR no sea 100% adecuada para su uso en el campo diagnóstico y la detección rápida y simple de pacientes.

Por lo tanto, existía una necesidad urgente de una prueba rápida, fácil de usar, sensible y precisa para identificar rápidamente a los pacientes infectados de SARS-CoV-2 para prevenir la transmisión del virus y asegurar el tratamiento oportuno de los pacientes.

La reacción en cadena de la transcriptasa inversa-polimerasa en tiempo real (rRT-PCR) de los hisopos nasofaríngeos generalmente se ha utilizado para confirmar el diagnóstico clínico. Sin embargo, en otras formas que no sea por gotitas respiratorias, se desconoce. Recientemente en un trabajo realizado por Wang W y cols,15 usando Rt-PCR con valores de umbral de ciclo inferior a 37-40 como positivo para el ARN del SARS-CoV-2 demostraron que era posible detectar el SARS-CoV-2 en muestras de múltiples sitios de 205 pacientes con COVID-19, siendo las muestras del tracto respiratorio inferior con mayor frecuencia positivas para el virus. Es importante destacar de este trabajo que el virus funcional se detectó en las heces, lo que implica que el SARS-CoV-2 puede transmitirse por la ruta fecal. Además, los autores sugieren que la prueba realizada de múltiples muestras de múltiples sitios puede mejorar la sensibilidad y reducir los resultados estos tan temibles falsos negativos.15 Estos hallazgos son similares a los encontrados por Liu y cols16, donde únicamente 1875 de 4880 (38.42%) muestras fueron positivas mediante la prueba en RT-PCR de muestras respiratorias (nariz y faringe). Sin embargo, el líquido de lavado broncoalveolar exhibió la tasa positiva más alta (del 100%) para el gen ORF1ab de SARS-CoV-2 (n = 5), lo que sugiere que estas muestras podrían ser mejores para el diagnóstico. Interesantemente, esto autores encontraron mayores tasas de positivos en hombres y en ancianos. 16

En un estudio recién publicado por Chan y cols 17 parecen haber encontrado nuevos test de PCR-rt que leen diferentes secuencias génicas y parece aumentar la sensibilidad.

Tomografía Computarizada (TC) de tórax sin contraste:

La TC de tórax sin contraste puede considerarse para el diagnóstico precoz de la enfermedad viral, aunque la detección de ácido nucleico viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) sigue siendo el estándar de referencia. Chung y cols.18 Informaron que la TC de tórax podía ser negativa para la neumonía viral por COVID-19 18 como presentación inicial en 3 de 21 pacientes. Por otro lado, recientemente, Xie y cols 19  informaron sobre 5/167 (3%) pacientes que tuvieron RT-PCR negativa para COVID-19 en la presentación inicial a pesar de los hallazgos en la TC de tórax típicos de la neumonía viral. A raíz de estas investigaciones, el grupo de Fang y cols 20 diseñaron un estudio con el propósito de comparar la sensibilidad del TC de tórax y la PCR a tiempo real en la presentación inicial del paciente.

En este estudio realizado en 51 pacientes encontraron que la sensibilidad de la TC de tórax fue mayor que la de RT-PCR (98% frente a 71%, respectivamente, p <.001). Las razones de la baja eficiencia de la detección de ácido nucleico viral según estos investigadores podrían incluir: 1) baja carga viral del paciente; 2) muestreo clínico incorrecto, 3) desarrollo inmaduro de la tecnología de detección de ácido nucleico; 4) variación en la tasa de detección de diferentes fabricantes. Según los autores, estos resultados respaldan el uso de la TC de tórax para la detección de COVD-19 en pacientes con características clínicas y epidemiológicas compatibles con la infección por COVID-19, particularmente cuando las pruebas de RT-PCR son negativas. En general, el problema principal de la PCR parece ser que frotando el hisopo por la faringe se recoge una cantidad mínima de ARN viral, que además luego hay que extraer del algodón, es decir muchas veces no se recoge nada o es insuficiente para procesarlo, e inclusive si se recogiera poca cantidad, esta luego puede llegar a perderse en el proceso de extracción.

En otro estudio, este llevado a cabo por Tao y cols, 21 los autores reafirmaron esta teoría al encontrar que:

Las tasas positivas de RT-PCR y TC de tórax en una cohorte fueron del 59% (601/1014) y del 88% (888/1014) para el diagnóstico de pacientes sospechosos y con COVID-19, respectivamente.

2. Con los resultados de RT-PCR como referencia en 1014 pacientes, la sensibilidad, especificidad y precisión de la TC de tórax para determinar la infección por COVID-19 fueron 97% (580/601), 25% (105/413) y 68% (685/1014), respectivamente. El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron 65% (580/888) y 83% (105/126), respectivamente.

3. Con el análisis de los resultados de RT-PCR en serie y las TC, del 60% al 93% de los pacientes tuvieron una TC torácica positiva inicial consistente con COVID-19 antes de los resultados iniciales positivos de RT-PCR. El 42% de los pacientes mostraron una mejoría tomográfica durante el seguimiento antes de que los resultados de RT-PCR se volvieran negativos.

Casi todos los pacientes con COVID-19 tienen unas características en la TC específicas: Diferentes grados de opacidad en vidrio esmerilado, neumonía organizada multifocal y distorsión arquitectónica periférica. 21

Por lo que de acuerdo a estos autores es de suponer que en pacientes con pruebas de RT-PCR negativas, se debería utilizar la combinación de posibles antecedentes de exposición, síntomas clínicos, características típicas de imágenes de CT y cambios dinámicos para identificar COVID-19 con una mayor sensibilidad.

Ejemplos de hallazgos típicos en TC de tórax compatibles con neumonía por COVID-19 en pacientes con presentación epidemiológica y clínica sospechosos de infección por COVID-19. A, hombre, 74 años con fiebre y tos durante 5 días. La tomografía axial computarizada de tórax muestra opacidades bilaterales en vidrio esmerilado. B, mujer, 55 años, con fiebre y tos durante 7 días. La tomografía computarizada de tórax axial muestra extensas opacidades y consolidación en vidrio esmerilado bilateral. Fuente: Fang Y, Zhang H, Xie J, Lin M, Ying L, Pang P, Ji W. el al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR.Radiology. 2020 Feb 19:200432. doi: 10.1148/radiol.2020200432.

Está ampliamente aceptado que la inmunoglobulina (Ig) IgM proporciona la primera línea de defensa durante las infecciones virales, antes de la generación de respuestas de IgG adaptativas de alta afinidad que son importantes para la inmunidad a largo plazo y para la memoria inmunológica.6 Se ha observado que después de la infección por SARS, el anticuerpo IgM podría detectarse en la sangre del paciente después de 3 a 6 días e IgG podría detectarse después de 8 días. 22 Dado que el COVID-19 pertenece a la misma gran familia de virus que los que cauron el brote de MERS y SARS, se puede asumir que su proceso de generación de anticuerpos es similar, y que la detección de anticuerpos IgG e IgM contra el SARS-CoV-2 será una indicación de infección (que no discrimina si es activa o pasada).6  Además, la detección de anticuerpos IgM tiende a indicar una exposición reciente al SARS-CoV-2, mientras que la detección de anticuerpos IgG COVID-19 indica la exposición al virus hace algún tiempo. Y en esta premisa se basan las pruebas serológicas que pasamos a explicar:

Pruebas serológicas: 23

Las pruebas basadas en serología analizan el componente sérico (suero) de la sangre. El suero incluye anticuerpos contra componentes específicos de los patógenos, los llamados antígenos. Estos antígenos son reconocidos por el sistema inmune como extraños y están dirigidos por la respuesta inmune. Este tipo de prueba a menudo se usa en infecciones virales para ver si el paciente tiene una respuesta inmune a un patógeno de interés, como en este caso podría ser el coronavirus.

Existen varios tipos de pruebas de serología. 23

1. Pruebas de neutralización: que pueden indicar si el paciente tiene

anticuerpos activos y funcionales contra el patógeno en cuestión midiendo cuánto pueden inhibir los anticuerpos del paciente el crecimiento viral en el laboratorio.

2. Inmunofluorescencia: que muestra si un paciente tiene anticuerpos contra un patógeno al mostrar una señal fluorescente cuando los anticuerpos del paciente interactúan con las proteínas del virus.

3. ELISA por sus siglas en inglés“Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay´´ o en español “ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas´´:

son pruebas de serología más rápidas que proporcionan una lectura de las interacciones antígeno-anticuerpo. Esencialmente, los anticuerpos del paciente están “intercalados” entre la proteína viral de interés y los anticuerpos informadores, de modo que se detecte cualquier anticuerpo activo del paciente.

4. Pruebas de Western blot, que pueden usarse en entornos de laboratorio para detectar la presencia de una proteína de interés mediante la emisión de un indicador coloreado o fluorescente cuando un anticuerpo activo interactúa con la proteína viral.

5-Inmunocromatografía (TEST RÁPIDO): que se basa en la migración de una muestra a través de una membrana de nitrocelulosa. La muestra es añadida en la zona del conjugado, el cual está formado por un anticuerpo específico contra uno de los epítopos del antígeno a detectar y un reactivo de detección. Si la muestra contiene el antígeno problema, éste se unirá al conjugado formando un complejo inmune y migrará a través de la membrana de nitrocelulosa. Si no, migrarán el conjugado y la muestra sin unirse.

En base a esto Li y cols, 6 desarrollaron un producto de prueba de inmunoensayo de flujo lateral (por sus siglas en inglés, LFIA), un tipo de inmunocromatografía, que puede detectar IgM e IgG simultáneamente en sangre humana en 15 minutos. Probaron el producto en 8 hospitales y agencias chinas de CDC para validar su eficacia clínica. Los resultados demostraron que esta prueba rápida de anticuerpos tiene una alta sensibilidad y especificidad. Es un inmunocromatogragía (tipo LFIA) para la determinación rápida de la presencia o ausencia de anti-SARS-CoV-2-IgM y anti-SARS-CoV-2-IgG en muestras humanas (sangre total, suero y plasma). La prueba consiste en colocar la sangre del paciente en una tira serológica que contiene proteínas recombinantes (sintéticas) del COVID-19 y anticuerpos anti región FC (cola del anticuerpo) IgM o IgG igualmente denominados anticuerpos anti IgM o IgG. Si hubiera anticuerpos anti-COVID-19 se unirán a la proteína recombiante los anticuerpo anti IgM o IgG que llevan acoplados un colorante dando una reacción y cambiando de color (se vuele rojo/púrpura). 6  

Específicamente el mecanismo se basa en la hidratación y el transporte de reactivos a medida que interactúan con la muestra a través de la tira y a través del flujo lateral cromatográfico. A medida que la muestra fluye por del dispositivo, los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 IgG e IgM, si estuvieran presentes en la muestra, se uniría por el reactivo colorimétrico dorado marcado con antígeno SARS-CoV-2 fijado en la almohadilla conjugada. A medida que la muestra conjugada continúa viajando por la tira, los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 IgM se unen en la línea M (IgM), y los anticuerpos anti-COVID-19 IgG se unen a la línea G (IgG). Si la muestra no contiene anticuerpos contra el SARS-CoV-2, no se unen complejos marcados en la zona de prueba y no se pueden observaran líneas (Figura).

Este grupo 6 evaluó un total de 525 casos: 397 pacientes (positivos) confirmados clínicamente (incluida la prueba de PCR) con SARS-CoV-2 y 128 pacientes no infectados (negativos). De las 397 muestras de sangre de pacientes infectados con SARS-CoV-2, 352 dieron positivo, lo que resultó en una sensibilidad del 88,66%. 12 de las muestras de sangre de los 128 pacientes con infección sin SARS-CoV-2 dieron positivo, generando una especificidad del 90,63%.  Igualmente encontraron que la sensibilidad de detección fue mayor en la prueba de anticuerpos combinados IgG-IgM que en la prueba individual de anticuerpos IgG o IgM.

En comparación con la RT-PCR, los autores encontraron que esta prueba ahorraba tiempo y no requería un equipo específico ni complejo, era simple de realizar y solo requería un entrenamiento mínimo. Se puede realizar junto a la cama, en cualquier clínica o laboratorio, en aeropuertos o estaciones de ferrocarril. Otra aplicación potencial de esta prueba es la detección de portadores asintomáticos de SARS-CoV-2. Como limitación del estudio, no estudiaron la posible reactividad cruzada con otros coronavirus y con el virus de la gripe y además el nivel de cambio del anticuerpo no se comparó en las diferentes etapas de la infección por SARS-CoV-2 por lo que esto puede suponer ciertos errores diagnósticos, dependiendo de la etapa en la que se diagnostique. Li y cols 6 sugieren que la combinación de RT-PCR del ARN y la prueba de anticuerpos IgM-IgG puede proporcionar un diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 más preciso.

Fuente: Li Z,  Yongxiang Yi, Xiaomei Luo, Nian Xiong Yang Liu Shaoqiang Li 

Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol  2020 Feb 27

Solo hace 2 semanas, Guo y cols, 24 publicaron un estudio en el que encontraron que la mediana del tiempo en la detección de anticuerpos IgM e IgA del COVID-19 usando ELISA (recordemos que es otra de las pruebas serológicas), fue de 5 días, mientras que la de IgG fue de 14 días tras el inicio de los síntomas, con una tasa positiva de 85.4%, 92.7% y 77.9% respectivamente. En casos confirmados y probables, las tasas positivas de anticuerpos IgM fueron de 75.6% y 93.1%, respectivamente. La eficacia de detección por ELISA de IgM encontraron que era mayor que la del método PCR después de 5,5 días de inicio de síntomas. La tasa de detección positiva aumentó en su estudio significativamente (98,6%) cuando combinaron el ensayo ELISA IgM con PCR para cada paciente en comparación con una sola prueba de qPCR (51,9%). 24

Los autores sugieren que la respuesta humoral al SARS-CoV-2 puede ayudar al diagnóstico de COVID-19, incluidos en los tan importantes casos subclínicos, por lo que proponen realizar las pruebas de anticuerpos cuando la prueba PCR sea negativa y existan otros signos de sospecha de COVID-19, incluidos los síntomas típicos y posibles contacto de riesgo. 24

Un diagnóstico falso negativo puede tener graves consecuencias, especialmente en esta etapa de la pandemia al permitir que los pacientes infectados propaguen la infección y obstaculicen los esfuerzos para contener la propagación del virus. 24

Las características clínicas, las imágenes de tórax y las pruebas de etiología basadas en genes virales RT-PCR e inmunología (pruebas rápidas y de ELISA) deberían combinarse para tener una mayor certeza de confirmar tantos los verdaderos positivos como los verdaderos negativos.16 La RT-PCR en tiempo real sigue siendo el método de detección más utilizado en grandes hospitales, sin embargo, las nuevas técnicas de inmuno-ensayo basadas en anticuerpos, los sensores biomoleculares basados ​​en papel y los recientes y prometedores métodos basados ​​en el sistema CRISPR-Cas para detectar los ácidos nucleicos virales (p. Ej., el método SHERLOCK que permite detectar concentraciones atomolares de ADN y ARN,  que además ya ha sido usado para amplificar los fragmentos ARN diana del virus Zika o del virus Dengue y que teóricamente podría usarse para el COVID-19) se siguen desarrollando y se espera que puedan llegar a consolidarse como métodos de detección a gran escala que incluso puedan llegar a usarse en el hogar.

Agradecimiento:

El autor de esta revisión quiere expresar su agradecimiento a su amigo el Dr Marcos Torchia Esteban, Médico Interno Residente en Inmunología del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid, España) por toda la ayuda y consejos a la hora de realizar esta revisión.

Bibliografía:

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6-Li Z,  Yongxiang Yi, Xiaomei Luo, Nian Xiong Yang Liu Shaoqiang Li 

Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol  2020 Feb 27

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21-Tai A, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Tao Q et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases.  Radiology 200642. DOI: 10.1148/radiol.2020200642

22-Lee HK, Lee BH, Seok SH, et al. Production of specific antibodies against SARS- coronavirus nucleocapsid protein without cross reactivity with human coronaviruses 229E and OC43. J Vet Sci. 2010;11(2):165-167.

23-Johns Hopkins Center for health security. Serology testing for COVID-19. February 28, 2020.

24-Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020; ciaa310. doi:10.1093/cid/ciaa310

COVID-19: Análisis del Uso de Mascarillas Quirúrgicas

AUTOR: Dr. Federico Alonso Aliste

CONCEPTOS CLAVE:

  • El uso correcto de cualquier tipo de protección es clave para conseguir los objetivos que pretendemos. Por eso tanto las mascarillas quirúrgicas y las mascarillas N95. FFP1, FPP2, FFP3 usadas incorrectamente no ofrecen una protección adecuada.
  • El uso de las mascarillas quirúrgicas por los infectados está indicado porque suponen una barrera de salida de las gotas grandes del tracto naso-faríngeo (al hablar, estornudar y toser) que son las que más carga viral transportan. Su utilización disminuiría la posibilidad de transmitir la infección y serían de especial utilidad en asintomáticos.
  • Al mismo tiempo el uso de las mascarillas quirúrgicas por la población no infectada podría disminuir la entrada de la carga viral de las gotas grandes del tracto naso-faríngeo de los infectados, disminuyendo la transmisión del SARS-CoV-2.
  • Es imprescindible que el uso de las mascarillas quirúrgicas se acompañe de otras medidas como el distanciamiento social, el lavado frecuente de manos y materiales para que su uso tenga la eficacia que se precisa para aplanar la curva de contagios.
  • El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ya recomienda el uso de mascarillas de tela de forma generalizada como medida de salud pública voluntaria adicional, junto al distanciamiento social

Las dos preguntas claves que queremos dar respuesta que hacer son:

¿El uso de mascarillas quirúrgicas generalizado en la población asintomática nos podría proteger de ser contaminados? y

 ¿El uso de mascarillas quirúrgicas generalizado en la población   sana asintomática disminuiría la propagación del contagio?

  1. ¿El uso de mascarillas quirúrgicas generalizado en la población asintomática nos podría proteger de ser contaminados?

Existe información objetiva que el uso de mascarillas de forma generalizada, JUNTO A OTRAS MEDIDAS (lavado de manos, distancia de seguridad y aislamiento social) ha conseguido del aplanamiento de la curva de contagios en algunos países.

Se considera que cualquier ayuda, aunque sea parcial para conseguir ese objetivo, debe ser valorada.

Descripción: Imagen que contiene mapa

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El efecto de las mascarillas y el distanciamiento social disminuye la tasa de reproducción inicial R0 en un 50% (1) (http://gabgoh.github.io/COVID/index.html).

Analicemos el apoyo científico que podemos encontrar respecto a la utilidad del uso generalizado de mascarillas quirúrgicas para disminuir el contagio.

Las distintas mascarillas de protección tienen distinta efectividad en cuanto a la posibilidad de filtrado del paso de materiales:

  • FFP3 ….0.023 micras
  • FFP2…..0.3 micras
  • N95 ….. 0.3 micras
  • Mascarillas quirúrgicas 2.0 micras

Es importante conocer la forma mecánica de transmisión del coronavirus 2019.

Las infecciones respiratorias suelen trasmitirse a través de gotas de distinto tamaño. Cuando son mayores de 10 micras se definen como “gotas respiratorias” (gotas grandes) y si son menores de 10 micras como “aerosoles” (gotas pequeñas) (2).

De acuerdo con la evidencia, COVID-19 se trasmite entre personas a través de gotas respiratorias (gotas grandes) y rutas de contacto (3-8). En un análisis de 75465 casos de COVID 19 en China no se han reportado casos por transmisión a través de aire ambiental.

Los pequeños aerosoles (gotas pequeñas) (< 10 micras), (partículas tan livianas que pueden flotar en el aire).  son transportados por ventilación o por el aire y, por lo tanto, pueden viajar a través de las habitaciones.
Las gotas de más de 10 um (gotas grandes) pueden llegar a más de 100 um, las llamamos partículas grandes “gotas respiratorias” y son a veces aún más grandes, hasta un tamaño visible a simple vista en la expulsión generada al toser o estornudar

Se ha observado que una gota grande (>10 micras) cuando se exhala (a una velocidad de <1 m / s), se evapora o cae al suelo a menos de 1,5 m de distancia. Pero cuando se expulsa a alta velocidad al toser o estornudar, el chorro puede transportar gotas especialmente grandes a más de 2 m o 6 m, respectivamente. (Mark Nicas and Rachel M. Jones) (10)

Las gotitas de una expulsión típica tienen una distribución de tamaño tal que aproximadamente la mitad de las gotitas se encuentra en las categorías de aerosoles, aunque colectivamente representan solo menos de 1 / 100,000 del volumen expulsado (10)

Los cálculos de Xie y cols(11) estudiaron el proceso de evaporación y movimiento de gotas de agua pura que caen libremente en el aire estancado en diferentes condiciones atmosféricas.

Confirmaron que las gotas pequeñas se evaporan rápidamente y las gotas grandes caen al suelo rápidamente; sin embargo, las gotas grandes expulsadas horizontalmente también pueden penetrar a larga distancia. Especialmente con una humedad relativa baja, más gotas de gran tamaño y núcleos de gotas podrían suspenderse en el aire, aumentando la probabilidad de inhalación posterior.

Para las gotas de caída libre cuando la humedad relativa del ambiente de aire interior era 0%, 50%, 70% y 90%, encontramos que las ‘gotas grandes’ eran mayores de 125, 100, 85 y 60 μ m, respectivamente.

Para los flujos de exhalación respiratoria, el tamaño crítico de las gotas grandes también estuvo entre 60 y 100 μm, dependiendo de la velocidad del aire de exhalación y la humedad relativa del aire ambiente. Las gotas grandes expulsadas fueron transportadas a más de 6 m de distancia por aire exhalado a una velocidad de 50 m / s (estornudos), a más de 2 m de distancia a una velocidad de 10 m / s (tosiendo) y a menos de 1 m de distancia velocidad de 1 m / s (respiración). Si es así, la tan mencionada “distancia segura” de 1 m  en los encuentros sociales puede no ser suficiente, excepto que use al menos algo de protección.

Por lo tanto, el simple distanciamiento social no es suficiente para disminuir el ritmo de contagio, salvo que se realice con al menos 6 metros de distancia.

Precisamente la utilización de mascarillas quirúrgicas podría ser la solución para disminuir tanto en la respiración, como en los estornudos o tos el riesgo de transmisión del virus en las gotas grandes, que son las que llevan mas carga vírica, y facilitar un distanciamiento social de 1 metro en vez de 6 metros.

Es por consiguiente un efecto conjunto de medidas de protección para la mínima exhalación de gotas grandes y el distanciamiento social lo que facilitaría la disminución del avance de la contagiosidad del COVID-19.

Por otro lado, se ha estudiado la implicación biológica -anatómica para distinguir las diferencias entre gotas pequeñas y gotas grandes en la distribución en el tracto respiratorio.

Así, para que las partículas en el aire se inspiren y lleguen profundamente al pulmón, a través de todos los conductos de aire hasta las células alveolares, su tamaño debe ser pequeño y solo las gotas por debajo de 10 micrómetros de diámetro podrían alcanzar los alveolos. donde tiene lugar el intercambio de gases

Por el contrario, las grandes gotas se atascan en la nariz y la garganta (el espacio nasofaríngeo) y en los conductos de aire superiores del pulmón, la tráquea y los bronquios grandes.

Roman Wölfel (11) nos indica las diferencias entre el coronavirus 2019 (SARS-CoV) y el SARS-1.

El coronavirus 2019 puede tener una presentación severa que corresponde al uso de un receptor que se expresa predominantemente en el pulmón (12,13).

Sin embargo, hay informes de casos de COVID-19 con síntomas leves del tracto respiratorio superior, lo que sugiere la posibilidad de transmisión pre u oligosintomática (14,15,16) antes de la llegada del virus a los alveolos.

Es importante tener conocimientos sobre la replicación, inmunidad e infectividad de virus específicos de determinados sitios del cuerpo.  

Wölfe realiza un análisis virológico detallado de nueve casos, proporcionando pruebas de la replicación activa del virus en los tejidos del tracto respiratorio superior. En su estudio nos indica que la eliminación del virus faríngeo fue muy alta durante la primera semana de síntomas (pico a 7.11 × 10 8 copias de ARN por hisopo de garganta, día 4). El virus infeccioso fue aislado fácilmente de muestras derivadas de garganta y pulmón, pero no de muestras de heces, a pesar de la alta concentración de ARN del virus. La sangre y la orina nunca produjeron virus. La replicación activa en la garganta fue confirmada por intermedios de ARN replicativo viral en muestras de garganta. En su análisis detectaron consistentemente poblaciones de virus distintos de secuencia en muestras de garganta y pulmón del mismo paciente, demostrando una replicación independiente. La eliminación del ARN viral del esputo permaneció hasta el final de los síntomas. La seroconversión ocurrió después de 7 días en el 50% de los pacientes (14 días en total), pero no fue seguida por una disminución rápida de la carga viral. Wölfe y cols. encontraron que COVID-19 puede presentarse como una enfermedad leve del tracto respiratorio superior.

A diferencia del SARS-1, las concentraciones máximas fueron alcanzadas antes del día 5, y fueron más de 1000 veces más altas en los casos con coronavirus 2019

El aislamiento exitoso de virus SARS-CoV 2 vivos de los hisopos de garganta es otro aspecto sorprendente (17,18,19) a diferencia del SARS-1, para el cual dicho aislamiento rara vez tuvo éxito.

En conjunto, actualmente esto sugiere una replicación activa en los tejidos del tracto respiratorio superior del SARS-CoV 2. Anteriormente no se creía que pudiera hacerlo, a pesar de conocerse la expresión detectable de ACE-2 (20,21).

Este punto es de interés, pues conocemos el hecho de que las gotas grandes quedan alojadas en el tracto superior, donde se ha comprobado que existe replicación viral.

Además, es conveniente recordar que, últimamente, el número de  infectados  asintomáticos portadores y trasmisores del virus aparece en mayor cantidad y proporcionalidad   en los diversos estudios que se están publicando.

Actualmente en los modelos matemáticos, basándose en intervalos seriales observados, menores al periodo de incubación, se asume que la transmisión comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas (Anderson, Hellewell,2020).

Por otra parte, la carga viral detectada en un caso asintomático fue similar a la de otros casos sintomáticos, efecto que ha podido también ser observado en un modelo animal. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.13.990226v1

También se conoce  la alta carga viral que se presenta desde antes del inicio de los síntomas, aunque va aumentando especialmente  durante los primeros 5 días.

Finalmente, en un estudio de Van der Sande (22), sobre   la protección externa, es decir la protección que confieren las mascarillas para trasmitir el contagio, se analiza la retención de partículas expulsadas dentro de las máscaras.

Las conclusiones de este indican que máscaras caseras solo proporcionaron protección marginal, mientras que la protección ofrecida por una mascarilla quirúrgica y una máscara FFP2 no fue diferente estadísticamente en cuanto a la expulsión externa de partículas. La frecuencia respiratoria simulada no afectó significativamente los factores de protección medidos.

Todos estos argumentos nos indican la importancia de proteger a la población de la exhalación del virus con mascarillas, al menos quirúrgicas, para disminuir la transmisibilidad del virus en portadores asintomáticos, a través de gotas gruesas que se mantienen en el tracto superior respiratorio.

Pero hay que considerar que el uso de mascarillas debe ser el correcto y además debe ir de la mano de otras medidas, como el distanciamiento social y el lavado frecuente de manos.

B- ¿El uso de mascarillas quirúrgicas generalizado en la población   asintomática disminuiría la propagación del contagio?

Conocemos que las sofisticadas máscaras N95, FFR3 y FFP2 diseñadas para filtrar las partículas más pequeñas, ayudan a evitar que las gotas transporten el virus a los alveolos con una eficacia entre el 90 y 100%.

Por el contrario, es lógico plantearnos que las grandes gotas que terminan en la nasofaringe puedan ser detenidas por cualquier barrera física, como unas mascarillas quirúrgicas.

Sabemos que la mayor carga de virus SARS-Cov-2 esta en las gotas grandes.

Por supuesto, muchas gotas pequeñas en la exhalación o la tos pueden no contener el virus, pero algunas sí lo harán. En el caso del virus SARS-CoV-2, no se sabe cuál es la carga infecciosa mínima (número de partículas virales necesarias para iniciar la cascada de patogénesis que causa una enfermedad clínica). Pero sabemos que las gotas grandes son más relevantes. No obstante, sabemos que son las afectaciones alveolares de las pequeñas gotas la que determinan la gravedad del proceso.

Por lo tanto, no deberíamos descartar el uso de mascarillas quirúrgicas como protectoras en cierta medida contra la contaminación por el virus.

Por regla general el coronavirus pasa primero por el tracto respiratorio superior donde se albergan las gotas grandes, que son de las que pueden proteger las mascarillas quirúrgicas convencionales, como posteriormente comentaremos. (28)

Respecto a las gotas pequeñas y su estabilidad en el medio ambiente, recientemente se ha demostrado, en condiciones experimentales, la viabilidad de SARS-CoV-2 durante tres horas en aerosoles, con una semivida media de 1,1 horas (IC 95% 0,64-2,64). Estos resultados son similares a los obtenidos con el SARS-1 (23). Del mismo modo, se ha podido detectar el virus en algunas muestras de aire en dos hospitales de Wuhan, a diferentes concentraciones. Si bien la mayoría de las muestras fueron negativas o el virus se detectó en concentraciones muy bajas (menos de 3 copias/m3) en algunos lugares se detectó a mayor concentración: en los baños de pacientes (19 copias/m3) y en las habitaciones designadas para retirar el EPI de los sanitarios (18-42 copias/m3). Tras aumentar la limpieza de los baños y disminuir su uso, se redujeron los contajes. Se desconoce el significado de estos hallazgos y si la cantidad detectada puede ser infectiva (24). En otros contextos, no se ha podido detectar SARS-CoV-2 en muestras de aire tomada a 10 centímetros de la boca de una persona infectada con cargas virales entorno a 106 en nasofaringe y oro faringe, a la que se pidió que tosiera, ni en muestras de aire de las habitaciones de tres pacientes hospitalizado (25,26). Durante el brote de SARS -1 de 2003 se pudo detectar la presencia del virus en el aire de habitaciones de pacientes hospitalizados y mediante modelización matemática, se sugirió que la vía aérea podría  ser una vía de transmisión de la infección (27,28).Estas concentraciones tan bajas en gotas pequeñas en medio ambiente dan sentido a la mayor importancia de las gotas grandes en el proceso de trasmisión del virus.

En una simulación experimental de la capacidad de filtrado de las máscaras en 2008, Van der Sande (22) y cols. compararon la capacidad de tres máscaras:  fabricación casera de telas, mascarillas quirúrgicas estándar y FFP2, el equivalente europeo de las máscaras N95, con respecto a su capacidad para detener aerosoles pequeños en el rango de 0.2 a 1 um, gotas que alcanzan el pulmón inferior.

Van der Sande nos indica que a corto plazo en la protección para gotas de tamaño muy pequeño de 0.2 micras a 1 micra no observo diferencias entre hombres y mujeres. Las mascarillas quirúrgicas proporcionan aproximadamente el doble de protección que las máscaras caseras, la diferencia es un poco más marcada entre los adultos. Las máscaras FFP2 proporcionaron a los adultos aproximadamente 50 veces más protección que las máscaras caseras, y 25 veces más protección que las mascarillas quirúrgicas.

El aumento en la protección para los niños fue menos marcado, aproximadamente 10 veces más protección con FFP2 en comparación con las máscaras caseras y 6 veces más protección que las máscaras quirúrgicas.

No obstante, en estos experimentos a corto plazo, ajustando por covariables, la mascarilla quirúrgica tuvo un efecto independiente muy significativo sobre la protección (p, 0.001). No hubo un impacto significativo de la actividad realizada en cuanto a la protección.

Los factores de protección para cada tipo de máscara a largo plazo fueron similares a los factores de protección medidos en los experimentos a corto plazo para adultos. Los factores de protección medidos durante un período de 3 horas aumentaron para quienes usaban máscaras caseras, disminuyeron para aquellos que usaban máscaras FFP2 y no mostraron un patrón de cambio para aquellos que usaban unas mascarillas quirúrgicas, pero los factores de protección considerados de forma general se mantuvieron estables en el tiempo y no cambió estadísticamente significativo con el uso prolongado.

Como en el experimento a corto plazo, la protección conferida por las mascarillas quirúrgicas fue mayor que la protección proporcionada por una máscara hecha en casa, y la protección proporcionada por las máscaras FFP2 fue nuevamente notablemente más alta que la protección proporcionada por una mascarilla quirúrgica. Como en el experimento a corto plazo, las actividades más continuas (leer y caminar) tendían a aumentar la protección de la máscara casera y, en menor medida, a la mascarilla quirúrgica, y disminuían la protección con la máscara FFP2, probablemente por mayor incomodidad de estas últimas, pero no hubo efecto significativo del tipo de actividad

Es evidente que las máscaras caseras y, en menor grado, las mascarillas quirúrgicas no confieren una gran protección contra la transmisión de gotas pequeñas (29) en comparación con los FFP 2, pero si podrían lograr una mayor reducción en la transmisibilidad si la transmisión se realiza predominantemente por gotas más grandes.

Según la tabla de Van der Sande, sobre una escala de 100 (protección muy alta), calculados para valores de FFP2/ N95, la reducción de partículas que llegan a los pulmones con una mascarilla quirúrgica sería de 25.

Posiblemente se vería un mejor resultado si se hubiera realizado el estudio con gotas grandes, que son las que habitualmente se quedan en tranco nasofaríngeo y no llegan a alveolos.

Youlin Long en un reciente meta-análisis (30) sobre el virus Influenza, mostró que no había diferencias estadísticamente significativas en la prevención tanto de la Influenza confirmada por laboratorio y en vías respiratorias, como de las enfermedades similares a la influenza, usando respiradores N95 y mascarillas quirúrgicas. Si bien, los respiradores N95 proporcionaron un efecto protector contra la colonización bacteriana confirmada por laboratorio.

En el análisis de subgrupos, pudieron encontrar resultados similares en el hospital y en la comunidad, especialmente para la Influenza.

La razón de los efectos similares en la prevención de la Influenza por el uso de respiradores N95 versus máscaras quirúrgicas podría  estar relacionada con el bajo cumplimiento del desgaste de los respiradores N95 (31) y por falta de uso correcto, al ser generalmente más difíciles de manipular y tolerar en el tiempo.

En conclusión, el meta-análisis  indica que el uso de respiradores N95 en comparación con mascarillas quirúrgicas no está asociado con un menor riesgo de Influenza confirmada por laboratorio. También sugiere que los respiradores N95 no deben recomendarse para el público en general y el personal médico que no está en contacto cercano con pacientes con Influenza o pacientes sospechosos.

Nishiura H (32), realizó un estudio de casos y controles para examinar la relación entre el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS-1) y los comportamientos preventivos como el uso de mascarillas quirúrgicas y batas estériles en el Hospital Francés de Hanoi (HFH), Vietnam. En sus resultados nos muestra que las mascarillas quirúrgicas (odds ratio [OR] = 0.3; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.1, 0.7) y batas (OR = 0.2; IC del 95%: 0.0, 0.8) parecían prevenir la transmisión del SRAS-1. El impacto de los comportamientos individuales en un brote se investigó a través de enfoques matemáticos, concluyendo que las mascarillas quirúrgicas fueron la medida de precaución más efectiva, pero por sí solo demostró ser insuficiente para contener la epidemia. El número de reproducción disminuyó de 4.1 a 0.7, cuando se combino con otros medios de protección.

Nishiyama (33) investiga una infección nosocomial del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS-1) en Vietnam en 2003 e intenta identificar los factores de riesgo para la infección por SARS-1. El riesgo de desarrollar SARS-1 fue 12.6 veces mayor en individuos que no usaban una mascarilla quirúrgica que en aquellos que la usaban. La epidemia de SARS-1 en Vietnam resultó en numerosas infecciones secundarias debido a su etiología desconocida y al reconocimiento tardío al comienzo de la epidemia. Se demostró que el uso constante y adecuado de una mascarilla quirúrgica fue crucial para la protección constante contra la infección por SARS-1.
Los análisis multivariados realizados en el sugirieron que la infección por SARS-1 y el inicio de la enfermedad estaban estrechamente relacionados con el uso de medidas de protección, como el uso de una mascarilla quirúrgica.

También existen motivos anatómico-funcionales para entender la conveniencia del uso de mascarillas quirúrgicas en la prevención de la infección por SARS-Cov-2, frente a su no utilización por la población en general.

Como hemos comentado, la ruta principal de entrada viral es probable a través de gotas grandes que aterrizan en la nariz, donde la expresión del receptor de entrada viral, ACE2 es más alta. Esta es la ruta de transmisión que podría ser bloqueada efectivamente por máscaras simples que proporcionan una barrera física.

Nishiura H (32), realizó un estudio de casos y controles para examinar la relación entre el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS-1) y los comportamientos preventivos como el uso de mascarillas quirúrgicas y batas estériles en el Hospital Francés de Hanoi (HFH), Vietnam. En sus resultados nos muestra que las mascarillas quirúrgicas (odds ratio [OR] = 0.3; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.1, 0.7) y batas (OR = 0.2; IC del 95%: 0.0, 0.8) parecían prevenir la transmisión del SRAS-1. El impacto de los comportamientos individuales en un brote se investigó a través de enfoques matemáticos, concluyendo que las mascarillas quirúrgicas fueron la medida de precaución más efectiva, pero por sí solo demostró ser insuficiente para contener la epidemia. El número de reproducción disminuyó de 4.1 a 0.7, cuando se combino con otros medios de protección.

Nishiyama (33) investiga una infección nosocomial del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS-1) en Vietnam en 2003 e intenta identificar los factores de riesgo para la infección por SARS-1. El riesgo de desarrollar SARS-1 fue 12.6 veces mayor en individuos que no usaban una mascarilla quirúrgica que en aquellos que la usaban. La epidemia de SARS-1 en Vietnam resultó en numerosas infecciones secundarias debido a su etiología desconocida y al reconocimiento tardío al comienzo de la epidemia. Se demostró que el uso constante y adecuado de una mascarilla quirúrgica fue crucial para la protección constante contra la infección por SARS-1.
Los análisis multivariados realizados en el sugirieron que la infección por SARS-1 y el inicio de la enfermedad estaban estrechamente relacionados con el uso de medidas de protección, como el uso de una mascarilla quirúrgica.

También existen motivos anatómico-funcionales para entender la conveniencia del uso de mascarillas quirúrgicas en la prevención de la infección por SARS-Cov-2, frente a su no utilización por la población en general.

Como hemos comentado, la ruta principal de entrada viral es probable a través de gotas grandes que aterrizan en la nariz, donde la expresión del receptor de entrada viral, ACE2 es más alta. Esta es la ruta de transmisión que podría ser bloqueada efectivamente por máscaras simples que proporcionan una barrera física.

De hecho, Wölfel y col (34) informan que el material viral se puede detectar y aislar fácilmente de los hisopos nasales, a diferencia del caso de otras infecciones virales transmitidas por el aire, como el SARS-1 original. En comparación con el SARS-1 (que también usa ACE2 para ingresar a las células) en el caso de SARS CoV-2, los genomas virales (ARN) aparecen antes en los hisopos nasales y en concentraciones mucho más altas, de modo que la detección es bastante fácil y aprobado por la FDA. La replicación viral en la mucosa nasofaríngea (34) también puede explicar las pruebas positivas en la etapa prodrómica y la transmisión por portadores sanos, y tal vez la anosmia observada en las primeras etapas de COVID 19.

Por eso el evitar las gotas grandes, que de todos modos no pueden ingresar al pulmón, pero aterrizan en las vías respiratorias superiores, es un medio efectivo para prevenir la infección. Por lo tanto, las máscaras quirúrgicas pueden brindar cierta protección, que no podemos obviar.

Concluimos que las mascarillas quirúrgicas son útiles para disminuir la propagación del SARS CoV-2 al disminuir objetivamente la cantidad de gotas grandes (máximas conductoras de la transmisión) que se expulsan al hablar, estornudar o toser. Que su uso es especialmente útil en asintomáticos, que desconocen ser portadores del virus y que tienen carga viral en tracto naso faríngeo (donde se depositan las gotas grandes) y son altos propagadores de la enfermedad.

Al mismo tiempo las mascarillas quirúrgicas pueden disminuir la carga viral que nos llega de infectados, pues suponen una barrera a la entrada las gotas grandes (portadores de máxima carga viral) que se alojan en el tracto naso faríngeo de los portadores del virus, si bien no protegen de las pequeñas gotas que son las que llegan a los alveolos.

Es imprescindible que el uso de las mascarillas quirúrgicas se acompañe de otras medidas como el distanciamiento social, el lavado frecuente de manos y materiales para que su uso tenga la eficacia que se precisa para aplanar la curva de contagios.

En definitiva, consideramos que existen argumentos favorables para recomendar el uso de mascarillas quirúrgicas faciales de manera generalizada en la población, por los beneficios objeticos que presenta su uso.

El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ya recomienda el uso de mascarillas de tela de forma generalizada como medida de salud pública voluntaria adicional, junto al distanciamiento social. (35)

1.http://gabgoh.github.io/COVID/index.html).

2.World Health Organization. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care. Geneva: World Health Organization; 2014 Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112656/9789241507134_eng.pdf?sequence=1

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13 Hoffmann, M. et al. The novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) uses the SARS-coronavirus receptor ACE2 and the cellular protease TMPRSS2 for entry into target cells. bioRxiv, 2020.2001.2031.929042, https://doi.org/10.1101/2020.01.31.929042 (2020).

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23. Doremalen N van, Bushmaker T, Morris D, Holbrook M, Gamble A, Williamson B, et al. Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1. medRxiv [Internet]. 13 de marzo de 2020;2020.03.09.20033217. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.09.20033217v2

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25. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, Lee TH, Ng OT, Wong MSY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA. 4 de marzo de 2020;

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28. Yu ITS, Wong TW, Chiu YL, Lee N, Li Y. Temporal-spatial analysis of severe acute respiratory syndrome among hospital inpatients. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 de mayo de 2005;40(9):1237-43

29. Balazy A, Toivola M, Adhikari A, Sivasubramani S, Reponen T, et al. (2006) Do N95 respirators provide 95% protection level against airborne viruses, and how adequate are surgical masks? American Journal of Infection Control 34: 51–57.

30. Youlin Long Tengyue Hu Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and meta-analysis 2020 Chinese Cochrane Center, West China Hospital of Sichuan University and JohnWiley & Sons Australia,Ltd

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32.Hiroshi Nishiura, Tadatoshi Kuratsuj. RAPID AWARENESS AND TRANSMISSION OF SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME IN HANOI FRENCH HOSPITAL, VIETNAM Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(1), 2005, pp. 17–25

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34. Roman Woelfel,Victor Max  Clinical presentation and virological assessment of hospitalized cases of coronavirus disease 2019 in a travel-associated transmission cluster     https://doi.org/10.1101/2020.03.05.2003050.

35. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html

TORMENTA INFLAMATORA Y COVID-19

AUTOR: Dr. Antonio Cano Ortiz

CONCEPTOS CLAVE:

  • La tormenta inflamatoria es frecuente encontrarla en los pacientes con COVID-19.
  • La detección precoz del estado de hiper-inflamación a través de la monitorización de citoquinas puede favorecer el abordaje precoz en los pacientes con COVID-19 que van a evolucionar de forma no favorable.
  • Los marcadores de inflamación más útiles en la actualidad son la IL-6, dímero D y ferritina.
  • Tratamientos inmunosupresores que contrarrestan el estado de hiper-inflamación son utilizados en la actualidad para minimizar la tormenta inflamatoria de estos pacientes.

La evidencia actual sugiere que algunos pacientes infectados por COVID-19 podrían responder con una tormenta citoquímica con características similares a una sepsis bacteriana o síndrome hemofagocítico/linfohistiocitosis. Esta progresión podría explicar el fenómeno clínico por el cual los pacientes están relativamente estables durante varios días, pero de repente sufren un deterioro cuando entran en el estadío de inmunidad adaptativa. (Young 3/3/2020). La existencia de predictores de mal pronóstico podrían ser útiles para detectar los pacientes que requerirían una atención individualizada y una terapia dirigida y precoz.

1. FACTORES DE RIESGO

Entre los pacientes hospitalizados

• ~10-20% requieren UCI
• ~3-10% requieren intubación
• ~2-5% fallecen

1.1. Estratificación de riesgo por antecedentes previos

Los números absolutos pueden variar pero el impacto relativo de varios factores de riesgo persiste en la series (edad avanzada, sexo masculino, comorbilidades, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular incluyendo hipertensión y enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y diabetes).

En el estudio de Ruan, la distribución del tiempo de supervivencia desde el inicio de la enfermedad al fallecimiento, mostraba 2 picos con el primer pico aproximadamente a los 14 días y el segundo pico aproximadamente a los 22 días.

Entre los 68 fallecimientos, 36 pacientes (53%) murieron por fallo respiratorio, 5 pacientes (7%) por fallo circulatorio por daño miocárdico, 22 pacientes (33%) de ambas causas y 5 murieron de causa desconocida. Basándose en el análisis de los datos, se confirma la muerte de algunos pacientes por miocarditis fulminante (Ruan, 2020).

1.2. Estratificación de riesgo por datos de laboratorio Ruan 3/3/20, Xie et al. 2020, Wang et al. 2020.)

• Alteración en el recuento hematológico:

• Linfopenia y su tendencia en el tiempo (prolongación o empeoramiento implica peor pronóstico)(Chu et al. 2004) Con una distorsión en la distribución de linfocitos CD4 y CD8 (Cossarizza A 2020)

• Ratio de Neutrófilos/Linfocitos aparece como un marcador pronóstico
(Liu et al. pre-print). El ratio plaquetas/linfocitos también se ha visto que se asocia a la presencia de tormenta citoquímica (Qu R 2020)

• Niveles elevados de PCR

Los predictores de fatalidad de un reciente estudio retrospectivo, multicéntrico de 150 pacientes con confirmación de COVID-19 en Wuhan, China, incluyeron elevación de ferritina (media 1297,6 ng/ml en no supervivientes vs 614,0 ng/ml en supervivientes; p<0,001) and IL-6 > 7 (p<0,0001), sugeriendo que la mayor mortalidad podría ser conducida a través de la hiperinflamación. Otros parámetros clínicos y analíticos que muestran diferencias significativos entres los pacientes ingresados en UCI versus no UCI son: Frecuencia respiratoria superior a 24 resp/min, Linfocitos inferiores a 1 x 10 9, Tiempo de protrombina superior a 12 seg, Dimero D (mg/dl) superior a 2.4 , Albumina (g/L) inferior a 30 , ALT y ALT (U/L) superior a 40, LDH (U/L) superior a 248, ferritina superior a 800, saturación al ingreso <905 (Huang, 2020; Nashan Chen, 2020)

Estudios previos han sugerido que la linfopenia y la tormenta citoquímica son alteraciones típicas en la infecciónes causadas por coronaviurs con elevada patogenicidad tales como
SARS and MERS (Gupta KK 2014, Lucena-Silva N 2016, Rose-John S 2017,Tanaka T 2014)

Así, el descenso en el contaje de linfocitos y el aumento de citoquinas inflamatarias en sangre periférica ha sido reportado en infección por COVID-19 (Huang C 2020, Liu J, 2020, Magnan 1996)

Dada la rápida expasión y la alta mortalidad, un mejor conocimiento de las características clínics es mandatorio para poder llevar a cabo un screeining de marcadores de inflamación y ser monitorizados en el curso de la enfermedad. (Gupta KK 2020, Lucena-Silva N 2016,. Yiu HH 2012)

Metha et al, proponen que en todos los pacientes con infección severa por COVID-19 deberían ser descartado el estado de hiperinflamación a través de marcadores de laboratorio (aumento de ferritina, descenso de plaquetas, aumento de VSG and the HScore (Fardet L 2014) para identificar el subgrupo de pacientes que prodrían beneficiarse de la inmunosupresión y podría descender la mortalidad. Opciones terapeúticas como corticoides, inmnoglobulinas o bloqueadores de interleucinas (tocilizumab o anakinra) e inhibidores de la JAK son posibles en estas situaciones de hiperinflamaación.(Mehta P et al. Correspondence COVID-19)

1.3 Scores utilizados hasta el momento como predictores de gravedad

1.3.1 q SOFA (quickSOFA): Validado para sepsis
– Estado mental alterado; TAS <100 mmHg; Frecuencia respiratoria >21 rpm (2 de 3 criterios se asocian a peor resultado en sepsis)

1.3.2 MulBSTA score
-Infiltrado multilobar: 5; Linfocitos totales < 800 :4; Infección bacteriana concurrente: 4; Fumador activo: 3; Exfumador:2; Hipertensión: 2; Edad > 60 años: 2
(Mortalidad: Entre 8 y 11 puntos: 5-11% y >12 puntos: 15,9%)

2. PATRÓN INFLAMATORIO EN COVID-19

Estudios han demostrado que en la patogénesis de SARS, ocurre una tormenta inflamatoria que produce una considerable liberación de citoquinas proinflamatorias incluyendo (IL -6, TNF-α e IL-12) (Li Y 2013)
Al igual que los cambios producidos en SARS y MERS, en COVID-19, existen elevados niveles de citoquinas en plasma incluyendo IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, G-CSF, IP10, MCP1, MIP1A y TNF-α que han sido detectados en pacientes ingresados en UCI. (Chen N 2020, Huang C 2020) y se realacionan con la severidad y pronóstico de la enfermedad. En la biopsia de muestras de la autopsia de un paciente que moría por infección severa por COVID-19, los análisis histológicos muestran una afectación alveolar difusa con exudado fibromixoide, con infiltrado linfocitario mononuclear en ambos pulmones. (Xu Z 2020).

Ambos, GM-CSF e IL-6 son las principales citoquinas que apoyan la tormenta inflamatoria que podría dar lugar a una disfunción en el intercambio alveolo-capilar, alterando la difusión, produciendo fibrosis pulmonar y fallo orgánico. (Zhou Y 2020). Estudios sugieren que la IL-6 podría jugar un papel fundamental en la tormenta citoquímica. (Davies R 2014, Wolf J 2011, Kaly L 2012).
Tao Liu, et al estudiaron un total de 69 pacientes graves infectados por COVID-19 comparados con pacientes sin afectación severa, valorando los parámetros inmunológicos y citoquinas. Detectaron una variación leve en IL-2, IL-4, IL-10, TNF-a, IFN-γ antes y después de tratamiento. La elevación de PCR, ferritina, IL-6 y LDH fueron asociados con requerimiento de un tratamiento más intensivo y prolongado el cual incluía corticoides, inmunoglobulinas, antibíoticos, oxigenoterapia y ventilación mecánica. Este hecho muestra que dichos parámetros analíticos están relacionados con la severidad de la enfermedad. Otros estudios mostraron que cambios en la IL-6 estaban relacionados con la enfermedad, sugeriendo que la IL-6 podría ser una herramienta útil en la monitoriación de la enfermedad severa por COVID-19. (Liu 2020).

3. ESTRATICACIÓN DE ENFERMEDAD

Es imperativo un abordaje estructurado al fenotipo clínico para distinguir en la fase en donde la patogenicidad viral es dominante frente a la respuesta inflamatoria del huésped. Hasan K et al, proponen un sistema de estadificación clínica para establecer una nomenclatura estandarizada para la evaluación uniforme y la notificación de esta enfermedad, para facilitar la aplicación terapéutica y evaluar la respuesta. Proponen el uso de un sistema de clasificación de 3 etapas, reconociendo que la enfermedad COVID-19 exhibe tres grados de gravedad creciente que se corresponden con hallazgos clínicos distintos, respuesta a la terapia y resultado clínico (Figura 1)

Estadio I

El diagnóstico en esta etapa incluye PCR de muestra respiratoria, pruebas de suero para IgG e IgM de SARS-CoV-2, junto con imágenes de tórax, recuento sanguíneo completo y pruebas de función hepática. La analítica puede revelar linfopenia y neutrofilia sin otras anormalidades significativas.

Estadio II

Durante esta etapa, los pacientes desarrollan una neumonía viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (definida como una PaO2 / FiO2 de <300 mmHg). Las imágenes con radiografía de tórax o tomografía computarizada revelan infiltrados bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado. El análisis de sangre revela un aumento de la linfopenia, junto con el aumento de transaminasas. Los marcadores de inflamación sistémica pueden estar elevados, pero no notablemente. Es en esta etapa cuando la mayoría de los pacientes con COVID-19 necesitarían ser hospitalizados para una observación y tratamiento cercano.
Etapa IIa (sin hipoxia) y Etapa IIb (con hipoxia).

Estadio III

La infección por COVID-19 produce una disminución en los recuentos de células T auxiliares, supresoras y reguladoras. Varios estudios han demostrado que las citocinas inflamatorias y los biomarcadores como la interleucinas (IL-2, IL-6, IL-7), factor estimulante de colonias de granulocitos, la proteína inflamatoria de macrófagos 1-α, el factor de necrosis tumoral α, la proteína C reactiva, la ferritina y el dímero D están significativamente elevados en aquellos pacientes con enfermedad más grave.Troponina y péptido natriurético de tipo B N-terminal (NT- proBNP) también puede ser elevado. Una forma similar a la linfohistiocitosis hemofagocítica (sHLH) puede ocurrir en los pacientes en esta etapa avanzada de la enfermedad. En esta etapa, se pueden detectar shock, espasmos vasculares, insuficiencia respiratoria e incluso colapso cardiopulmonar. La afectación de los órganos sistémicos, incluso la miocarditis, se manifestarían durante esta etapa. La terapia personalizada en la etapa III depende del uso de agentes inmunomoduladores para reducir la inflamación sistémica antes de que el paciente termine en disfunción multiorgánica. En esta fase, el uso de corticosteroides puede justificarse en concierto con el uso de inhibidores de citoquinas como tocilizumab (inhibidor de IL-6) o anakinra (antagonista del receptor de IL-1). La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) también puede desempeñar un papel en la modulación de un sistema inmune que se encuentra en un estado hiperinflamatorio. En general, el pronóstico y la recuperación de esta etapa crítica de la enfermedad es pobre, y el rápido reconocimiento y despliegue de dicha terapia podría tener mejor rendimiento.

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MORTALIDAD EN COVID-19

AUTOR: Dr. José Lucena Martín

CONCEPTOS CLAVE:

  • El estudio de la severidad y mortalidad de una determinada enfermedad, y en especial de una epidemia va a determinar en gran medida las dimensiones  de las medidas que se adopten en el transcurso de la misma.
  • Para su estudio se suele utilizar la Tasa de Letalidad (CFR), equivalente al número de fallecidos por dicha enfermedad dividido entre el número de casos en tanto por ciento.
  • Durante el curso de la epidemia se pueden hacer estimaciones de la misma. Las estimaciones durante la epidemia pueden cometer errores de una o varias magnitudes. Análisis estadísticos más completos dan estimaciones más próximas a la realidad.
  • Presentamos la revisión de un estudio muy completo publicado en la revista Nature sobre la tasa de letalidad en pacientes sintomáticos sCFR en el brote de COVID-19 de Wuhan. Dicho valor fue de 1.4%. Es decir, en pacientes sintomáticos durante el brote de Wuhan se ha estimado que la probabilidad de fallecer era del 1.4%.
  • La estimación de la tasa de letalidad de COVID-19 en España e Italia es del orden de 10 veces superior a la arrojada por el estudio, existiendo múltiples factores que pueden influir en la magnitud del posible error en la estimación.

Uno de los términos más mencionados en los últimos días en relación con la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 es el de “mortalidad”. En primer lugar conviene aclarar que el término “mortalidad” se está usando normalmente de manera errónea para referirse al concepto de tasa de letalidad. La tasa de letalidad (o CFR del inglés Case Fatality Ratio) es la proporción de personas que mueren por una enfermedad entre los afectados por la misma, en un lugar y un espacio de tiempo determinados. La tasa de mortalidad, por el contrario, sería el número de muertes atribuibles a una enfermedad en el conjunto de la población estudiada, independientemente de que hayan padecido o no  dicha enfermedad.

L=F*100/E, (L tasa de letalidad en %, F numero de fallecidos, E número de diagnosticados).

¿Cómo se calcula dicha tasa durante un brote epidémico? Pues la respuesta es simple, no se puede calcular. Normalmente se realiza una estimación a partir del número de casos diagnosticados y el numero de fallecidos, pero esta estimación, lejos de ser precisa, puede conllevar errores de una o varias magnitudes.

Una vez terminado el brote epidémico se calcula con el cociente  muertes/casos. Durante el brote hay una proporción de pacientes que en un determinado momento  contabilizan como casos pero no  han fallecido en el momento del cálculo pudiendo hacerlo en los días siguientes. Este porcentaje de pacientes se suele estimar conociendo la relación entre fallecidos y curados en los días anteriores a la estimación teniendo en cuenta el tiempo medio que se produce desde el inicio de la enfermedad hasta la curación o el fallecimiento. Sin embargo, a parte de estos problemas de estimación teóricos hay unos mucho más importantes de carácter práctico:

Aunque el cálculo del numerador de la tasa parece sencillo, en muchas enfermedades y particularmente en la que nos ocupa, la COVID-19, no es fácil dilucidar la causa del fallecimiento. Gran parte de los pacientes que fallecen presentan diferentes grados de comorbilidad y dependerá de los criterios adoptados por la autoridad que realiza el recuento, el incluirlo o no en el numerador y más en escenarios de crisis sanitarias donde se desestima la realización de autopsias en muertes de origen desconocido.

Si además tenemos en cuenta las particularidades de algunas  epidemias como la actual,  es de suponer que el tremendo impacto en los sistemas sanitarios va a influir a corto y medio plazo en las tasas de mortalidad y  letalidad de otras muchas enfermedades, y aunque estos fallecimientos no influyan en la tasa de letalidad de la epidemia si podrán hacerlo en la tasa de mortalidad general (numero de fallecidos por cualquier causa/ población total) durante y después de dicha epidemia.

Las variaciones en el denominador son aún más influenciables, ya que el número de pruebas diagnósticas realizadas a la población  varían según el lugar y el momento del brote y están a su vez influenciadas por los valores de especificidad y sensibilidad de los diferentes criterios diagnósticos utilizados. En epidemias como la actual, donde el porcentaje de pacientes asintomáticos o con síntomas leves es alto, la estimación de la tasa de letalidad está drásticamente influenciada ya no sólo por el número de pruebas diagnósticas realizadas, sino por los criterios seguidos para la realización de las mismas. El número  y los criterios no sólo han sido diferentes según cuál fuera la autoridad sanitaria responsable, sino que dichas autoridades han ido variando dichos factores con el desarrollo de la epidemia.

No es de extrañar por tanto la gran variabilidad que encontramos en las diferentes estimaciones de la tasa de letalidad de las publicaciones científicas en relación a la COVID-19, y mucho más en las estimaciones realizadas en tiempo real.

Pese a que en un principio las publicaciones sobre el brote de Wuhan arrojaban una tasa de letalidad estimada en torno al 3-4%, existen publicaciones recientes que arrojan estimaciones muy inferiores.

En esta línea destaca la publicación de la revista Nature  del 19 de marzo, no sólo por los datos que arroja sino por el profundo análisis estadístico realizado para llegar a sus conclusiones:

Wu, J.T., Leung, K., Bushman, M. et al. Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China. Nat Med (2020). 

Analizando los datos obtenidos tras el brote de la provincia de Wuhan hasta el 29 de febrero de 2020, se contabilizaron 79.394 casos confirmados y 2.838 muertes por COVID-19 en China continental. De estos, 48,557 casos y 2,169 muertes ocurrieron en el epicentro, Wuhan. 

Una prioridad clave de salud pública durante la aparición de un nuevo patógeno es estimar la gravedad clínica, lo que requiere un ajuste adecuado para la tasa de casos comprobados y el retraso entre la aparición de los síntomas y la muerte. Utilizando información pública y publicada, estiman que la tasa de letalidad sintomática (la probabilidad de morir después de desarrollar síntomas) de COVID-19 en Wuhan fue de 1.4% (0.9–2.1%), que es sustancialmente menor que la tasa de letalidad  estimada a partir de casos/muertes (2,169 / 48,557 = 4.5%) y también menor que la estimación de muertes / muertes + recuperaciones (2,169 / 2,169 + 17,572 = 11%) al 29 de febrero de 2020.

En comparación con las personas de 30 a 59 años, las de menos de 30 y más de 59 años fueron 0.6 (0.3–1.1) y 5.1 (4.2 –6.1) veces más propensos a morir después de desarrollar síntomas. El riesgo de infección sintomática aumentó con la edad (por ejemplo, a una media de un 4% por año entre adultos de 30 a 60 años).

Para el análisis estadístico utilizan una serie de fuentes publicadas para dicho periodo:

  1. La curva epidémica de casos confirmados de COVID-19 en Wuhan sin vínculos epidemiológicos con Huanan Seafood Wholesale Market (que se postuló como la fuente zoonótica índice de la epidemia de COVID-19) entre el 10 de diciembre de 2019 y el 3 de enero de 2020.
  2. El número de casos confirmados que partieron desde el aeropuerto internacional de Wuhan a ciudades fuera de China continental a través de los viajes aéreos en cada día entre el 25 de diciembre de 2019 y 19 de enero 2020.
  3. El número de expatriados y visitantes que regresaron a sus países desde Wuhan en vuelos chárter entre el 29 de enero y el 4 de febrero de 2020 y la proporción de pasajeros en cada vuelo que tenían infección confirmada por laboratorio con COVID-19 (por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa, RT-PCR) a la llegada.
  4. La distribución por edad de todos los casos confirmados de COVID-19 en Wuhan a partir del 11 de febrero de 2020.
  5. La distribución por edad de todos los casos de muerte de COVID-19 en China continental al 11 de febrero de 2020 
  6. El número acumulado de muertes entre los casos confirmados de infección por COVID-19 en Wuhan al 25 de febrero de 2020 
  7. El tiempo entre el inicio y la muerte o el tiempo entre el ingreso y la muerte para 41 casos de muerte de COVID-19 en Wuhan.
  8. El tiempo entre las fechas de inicio (es decir, los intervalos en serie) de 43 parejas infeccioso-infectado.

Para estudiar la gravedad clínica introducen los conceptos de tasa de letalidad (CFR), tasa de letalidad sintomática (sCFR) y tasa de letalidad por hospitalización (HFR). Los tres son fallecidos/casos pero:

CFR define un caso como una persona que, si se realizara la prueba, se contabilizaría como infectada y se volvería (al menos temporalmente) inmune, como generalmente se demuestra por la seroconversión u otra respuesta inmune . Tales casos pueden o no ser sintomáticos.

sCFR define un caso como alguien que está infectado y muestra ciertos síntomas.

HFR define un caso como alguien infectado y hospitalizado. Por lo general, en dichas estimaciones se supone que la hospitalización es para fines de tratamiento y no de aislamiento.

También hacen una estimación de la letalidad en pacientes sintomáticos por grupos de edad sCFR  y de la susceptibilidad a la infección sintomática. Ambos parámetros aumentan sustancialmente con la edad. Dando una  probabilidad de desarrollar síntomas después de la infecciónP  de 0.5, los valores de sCFR son 0.3% (0.1–0.7%), 0.5% (0.3–0.8%) y 2.6% (1.7–3.9%) para los <30 años años, 30–59 años y> 59 años, respectivamente. 

En comparación con los de 30 a 59 años, los de <30 años y> 59 años son 0,16 (0,15 a 0,17) y 2,0 (1,95 a 2,08) veces más susceptibles a la infección sintomática. Advierten que las estimaciones de sCFRs serían más bajas si P fuera mayor que el valor de referencia de 0.5; por ejemplo, el sCFR general es 1.3% (0.8–2.3%) y 1.2% (0.7–1.9%) si Pes 0.75 y 0.95, respectivamente.

Según el análisis realizado el número reproductivo básico Ro es 1.94 (1.83–2.06). El intervalo en serie (tiempo entre casos sucesivos en una cadena de transmisión promedio es de 7.0 (5.8–8.1) días, con una desviación estándar de 4.5 (3.5–5.5) días. 

El tiempo medio desde el inicio hasta la muerte es de 20 (17–24) días, con una desviación estándar de 10 (7–14) días. El tiempo de duplicación de la epidemia (el tiempo que tarda la incidencia diaria en duplicarse) fue de 5,2 (4,6–6,1) días antes de que Wuhan fuera puesto en cuarentena y las intervenciones de salud pública implementadas dentro de Wuhan redujeron la transmisibilidad en un 48% (24–71%). Estiman que sólo el 1.8% (0.9-3.3%) de los casos sintomáticos que ocurrieron entre el 10 de diciembre de 2019 y el 3 de enero de 2020 se determinaron. 

Las medidas de control de salud pública ampliamente impuestas en China desde la alerta de Wuhan también redujeron los números de casos en otros lugares. La proporción de muertes por caso en Wuhan ha sido consistentemente mucho más alta que la de todas las otras ciudades de China continental. 

 Las tasas de letalidad estimadas para ciudades fuera de Wuhan deberían ser más bajos que  la tasa de letalidad sCFR para Wuhan, porque los primeros no explican el retraso entre el inicio y la muerte (por lo tanto, son más bajos) y porque la atención médica fuera de Hubei estaba menos saturada (permitiendo así un CFR verdaderamente más bajo). De hecho, a partir del 29 de febrero de 2020, la tasa de letalidad CFR en áreas fuera de Hubei era de 0.85%.

Comparando esta epidemia con las anteriores, encuentran que el SARS causa una enfermedad moderada a grave que requiere hospitalización, por lo que la tasa de letalidad por infección y la tasa de letalidad son esencialmente los mismos que la tasa de letalidad por hospitalización. 

El riesgo de muerte por hospitalización para MERS está bien documentado, aunque la forma y la profundidad del iceberg clínico siguen estando menos definidas. En contraste,  debido a que la mayoría de las infecciones por COVID-19 no causan enfermedad grave y  también debido a la saturación de los hospitales de Wuhan, presumiblemente por haber dado lugar a la admisión priorizada de casos más graves, el sCFR será sustancialmente más bajo que el HFR. Sin embargo, a pesar de un sCFR más bajo, es probable que COVID-19 infecte a muchos más dada la evidencia emergente de transmisión presintomática y la creciente evidencia de una extensa diseminación comunitaria en numerosos países, causando así muchas más muertes que el SARS y el MERS.

Un factor ampliamente desconocido en la actualidad es el número de infecciones asintomáticas no diagnosticadas. Estos no entran en las estimaciones de sCFR, pero si existieran y no se detectaran casos asintomáticos o clínicamente muy leves, el riesgo de mortalidad por infección sería menor que sCFR.

Los autores realizan una serie de advertencias que se destacan a continuación:

Primero, y lo que es más importante, las estimaciones modeladas se han basado necesariamente en numerosas suposiciones sólidas, dada la escasez de elementos de datos definitivos, como encuestas serológicas, estudios de eliminación viral en serie, la determinación sólida de cadenas de transmisión suficientes y pruebas incompletas de viajeros y retornados de Wuhan.

Las estimaciones de sCFR se ven inevitablemente afectadas por la infravaloración de casos y muertes de COVID-19. Por un lado, la capacidad de aumento de la asistencia médica sobrecargada y abrumada en Wuhan podría dar como resultado sCFRs que son más altos de lo que serían en un entorno de atención médica menos saturado, ya que presumiblemente los pacientes más enfermos habrían sido priorizados para la admisión al dejar los casos más leves sin probar y, por lo tanto, no confirmados. 

Las estimaciones de prevalencia que dependen de los viajeros se basan en aquellos que están lo suficientemente bien como para viajar, por lo que puede subestimar ligeramente la prevalencia en Wuhan al no incluir a aquellos que ya están en una condición grave y tal vez hospitalizados. 

Por otro lado, el numerador, número de muertes también podría haber sido infravalorado , aunque es mucho menos probable en comparación con infravalorar el denominador, especialmente durante el primer mes del brote. Si las muertes en Wuhan no se determinaron, esto sesgaría las estimaciones de gravedad a la baja.

Otra advertencia se refiere a  la prevalencia de infección entre los retornados que salen de Wuhan en vuelos chárter. Su prevalencia puntual bien podría ser menor que la de los residentes locales, debido a un entorno socioeconómico generalmente más ventajoso, y la sensibilidad para detectar individuos infectados entre ellos podría no ser del 100%, como se supone. 

Si analizamos el artículo bajo nuestra particular situación hay que tener en cuenta varios aspectos de interés:

1º Es importante destacar que la tasa de letalidad de pacientes sintomáticos de un 1.4%  choca completamente con las estimaciones de las tasas de letalidad de escenarios como el de Italia y España. Sin embargo si estaría en consonancia con las estimaciones de Alemania, (CFR 0.5%, estimación sCFR de 1%) y también con las estimaciones realizadas a partir de los estudios del crucero Diamond Princess con una CFR de 2.3% dentro del brote y una estimación para China de 1.1% a partir de los datos obtenidos.

Existen múltiples factores que pueden explicar las diferencias, número de pruebas realizadas, criterio para la realización de las mismas, criterios de admisión hospitalaria y de admisión en UCI, saturación de los sistemas sanitarios. Todo hace indicar que en situaciones de saturación del sistema sanitario la estimación de CFR está predispuesta a errores de mayor magnitud.

2º Si asumimos como ciertos los resultados del análisis y los extrapolamos a las cifras de fallecidos atribuidos a la epidemia en nuestro escenario, tendríamos que  para un número de fallecidos de 5000, una tasa de letalidad de sintomáticos de 1.4% y una P de 0.5 de ser sintomático, el número de casos totales estimados sería:

5000*2/0.014= 714.285 personas infectadas de las cuales la mitad tendrían síntomas. Esto implica asumir que la cantidad de pacientes no diagnosticados supera con mucho la de pacientes confirmados. De ahí la importancia de realizar pruebas diagnosticas de forma masiva.

3º Quizás para conocer el impacto de una epidemia de las dimensiones que nos ocupa, sería muy útil conocer  la tasa de mortalidad general registrada en las semanas de epidemia y su comparación con tasas de mortalidad registradas para el  mismo periodo. Es decir, el incremento de número de fallecidos por cualquier causa durante la epidemia en relación con los periodos equivalentes registrados con anterioridad, y por tanto el incremento atribuido tanto a la letalidad intrínseca de la epidemia como a la causada por el estado de alarma y la consiguiente afectación de la actividad sanitaria habitual.

PACIENTES CON COVID-19 ASINTOMÁTICOS. IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN

AUTOR: Dr. Federico Alonso Aliste

Conceptos Clave

-La proporción asintomática se define como la proporción de individuos infectados asintomáticamente o casos que no han desarrollado los síntomas en el momento de la recopilación de los datos, entre el número total de individuos infectados. (1)

-Teniendo en cuenta la similitud informada en las cargas virales entre pacientes asintomáticos y sintomáticos (2) y que la transmisión del SARS-CoV-2 por casos asintomáticos o paucisintomáticos puede ser posible, aunque todavía no hay evidencia clara de transmisión asintomática, la proporción relativamente alta de infecciones asintomáticas podría tener implicaciones para la salud pública.

-Es crucial evaluar la carga viral de las personas asintomáticas. (3)

-La alta carga viral cercana al inicio de los síntomas sugiere que el SARS-CoV-2 puede ser fácilmente transmisible en una etapa temprana de la infección (25)

Los autores proporcionan casos de   evidencia de que la enfermedad es transmisible durante la fase asintomática.

-En pacientes asintomáticos o pacientes con síntomas leves, el aislamiento y la observación cercana pueden ser  las recomendaciones más adecuadas.

-Según observamos en los diferentes estudios, parece que hay evidencia de realizar test a personas asintomáticas con posible contacto con enfermos ya que existe una posibilidad de que estas personas puedan desarrollar síntomas, incluso graves y por otra parte vemos que estas personas asintomáticas pueden contagiar la enfermedad a otras personas, especialmente a los grupos más vulnerables al COVID-19.

El SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) es el foco de atención global que se atribuye a un brote de una enfermedad respiratoria febril desde diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei. Esta nueva enfermedad por coronavirus se clasifica en cuatro tipos: casos leves, normales, graves y críticos (4)

La proporción de asintomáticos es una cantidad útil para medir la verdadera carga de la enfermedad e interpretar mejor las estimaciones del potencial de transmisión. (1). Esta proporción varía ampliamente entre las enfermedades infecciosas, desde el 8% para el sarampión y el 32% para las infecciones por norovirus hasta el 90-95% para la poliomielitis. (5,6, 7). Actualmente, no hay evidencia clara de que las personas asintomáticas con COVID-19 puedan transmitir SARS-CoV-2, pero hay evidencia acumulada que indica que una fracción sustancial de individuos infectados con SARS-CoV-2 son asintomáticos (8,9,10). La contribución de las personas asintomáticas con MERS-CoV o SARS-CoV-2 a la transmisión no está aun perfectamente caracterizada.

Existe una manifiesta diferencia en los diversos estudios respecto al porcentaje de asintomáticos, por lo que es necesario  analizar las peculiaridades de cada uno de ellos.

Seria importante distinguir entre asintomático permanente (test positivo ARN sin o con inapreciables síntomas en el transcurso de la enfermedad) de paciente asintomático transitorio (test positivo ARN sin síntomas pero que en el transcurso de la enfermedad si termina teniendo síntomas de distinta intensidad) y paciente asintomático no diagnosticado por test ARN..

En una reciente carta al editor de Bai y cols en la revista JAMA ponen de manifiesto que un grupo familiar de 5 pacientes desarrolló neumonía por COVID-19 en la ciudad de Anyang (China). Esta familia tuvo contacto antes de que les aparecieran los síntomas con un familiar asintomático (posteriormente confirmado como COVID-19 positivo). La secuencia de estos eventos desagradables sugiere que el coronavirus podría haber sido transmitido por el portador asintomático. (11)

El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades publicó recientemente la serie de casos más grande hasta la fecha publicada de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en China continental (72 314 casos, actualizados hasta el 11 de febrero de 2020). (Novel Coronavirus Pneumonia y Wu). Entre el total de casos registrados, 44.672 se clasificaron como casos confirmados COVID-19 (62%); (diagnóstico basado en el resultado positivo de la prueba del ARN), 16.186 como casos sospechosos (22%) ; (diagnóstico basado solo en síntomas y exposiciones, no se realizaron ninguna prueba), 10 567 como casos clínicamente diagnosticados (15%); (esta designación se usó solo en la provincia de Hubei; en estos casos, ninguna prueba se realizó pero el diagnóstico se realizó en función de los síntomas, las exposiciones y la presencia de características de imágenes pulmonares consistentes con neumonía por coronavirus), y únicamente 889 como casos asintomáticos (1.2 %) ; (diagnóstico realizado por un resultado positivo en la prueba de ARN pero sin los síntomas típicos: fiebre, tos seca y fatiga). (8,13,14,15). Estos casos se detectaron en el contexto de búsqueda exhaustiva en brotes intrafamiliares. Es evidente que el número de asintomáticos no diagnosticados por test en la población general debe de ser muy superior.

Es importante delimitar en que entorno se realiza el estudio, si en entornos abiertos, cerrados o confinados.  Así , por ejemplo, en el   Diamond Princess en Japón, un crucero con 3711 pasajeros se puso en cuarentena el día 5 de febrero durante 15 días tras haber detectado que un antiguo pasajero que ya había desembarcado había enfermado por coronavirus. El 20 de febrero un total de 634 personas dieron positivo por COVID-19, de los cuales 328 eran asintomáticos. Mizumoto (1) y cols. estudiaron la proporción asintomática entre los casos COVID-19 a bordo del crucero y encontraron una proporción asintomática estimada del 17,9%, que se superpone con una estimación derivada recientemente de los datos de ciudadanos japoneses evacuados de Wuhan. (12) Además observaron que la mayoría de las infecciones a bordo del crucero parecían haber ocurrido antes o alrededor del inicio de la cuarentena de 2 pasajeros, lo que resalta aún más la potente transmisibilidad del virus SARS-CoV-2, especialmente en zonas de aglomeración lo que refuerza la teoría actual que para mitigar aún más la transmisión de COVID-19 y controlar la epidemia en áreas con transmisión activa, parece ser necesario minimizar el número de reuniones en entornos confinados.

En otro estudio, en este caso realizado en la ciudad de Shenzhen por Wang (4)y cols. se identificaron 55 casos asintomáticos de SARS-CoV-2 después de haberse producido el inicio de la enfermedad a través del contagio por familiar infectado. Este grupo observó que el 3.6% de las infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 podría tornarse a grave. La edad se asoció significativamente con la presentación asintomática ya que estos casos ocurrieron con mayor frecuencia en personas de mediana edad (30-49 años). Los autores concluyen que el riesgo de propagación del virus en pacientes con infección asintomática nos lleva a determinar que es importante supervisar a tiempo a los miembros de una familia  donde puede existir algún familiar contagiado por COVID-19. (4)

En otro estudio, este realizado por Luo (15) y cols. en la ciudad de Anqing, encontraron entre los 83 casos hospitalizados de infección confirmada de COVID-19 , 8 casos asintomáticos en el momento de la confirmación. Entre ellos, 7 casos desarrollaron síntomas después, durante la hospitalización. En este estudio, los autores identificaron un caso confirmado de infección asintomática en la evolución de la enfermedad  donde  pesar de los hallazgos de TC de laboratorio y tórax en gran medida normales, su positividad persistente del ARN en los hisopos de garganta y anales durante al menos 17 días sugirió que probablemente era una portadora asintomática.  Además, a partir de la información epidemiológica, los autores dedujeron que su esposo, transmitió la infección viral a la paciente. Aunque su tomografía computarizada tenía una anomalía leve, no presentó ningún síntoma hasta10-14 días después de que se confirmara su infección. Esto según los autores proporciona evidencia de que la enfermedad es transmisible durante la fase asintomática, como además ya había sido sugerido anteriormente por Bay (11)y cols. Por lo que concluyen que, para pacientes asintomáticos o pacientes con síntomas leves, el aislamiento y la observación cercana pueden las recomendaciones más adecuadas.

Un estudio Zhiliang Hu y cols. (16) proporciona datos epidemiológicos y clínicos de 24 infecciones COVID-19 asintomáticas identificadas a partir de la detección de contactos cercanos en Nanjing, provincia de Jiangsu. Estos casos asintomáticos fueron levemente enfermos en comparación con los reportados previamente en Wuhan, Ninguno de los 24 casos desarrolló neumonía grave y solo 5 casos mostraron síntomas típicos durante la hospitalización. Similar a estudios previos la fiebre, la tos y la fatiga fueron los síntomas principales. La linfopenia y la leucopenia, previamente asociadas con la gravedad de la enfermedad fueron poco frecuentes en los casos asintomáticos del presente estudio.

Los casos asintomáticos son más frecuentes en niños (1) y se ha observado que alguno de ellos presentan alteraciones radiológicas pulmonares, como opacidades multifocales y alteraciones analíticas, como elevación de fosfatasa alcalina. (Hu Z y cols.)

Estos hallazgos indican que los portadores asintomáticos pueden provocar una transmisión de persona a persona y deben considerarse una fuente de infección por COVID-19

Según observamos en los diferentes estudios, parece que hay evidencia de realizar test a personas asintomáticas con posible contacto con enfermos ya que existe una posibilidad de que estas personas puedan desarrollar síntomas, incluso graves y por otra parte vemos que estas personas asintomáticas pueden contagiar la enfermedad a otras personas, especialmente a los grupos más vulnerables al COVID-19, como pueden ser los ancianos/as que a su vez no tienen por qué desarrollar una enfermedad del tipo “asintomático´´ como sus precedesores si no desarrollar una enfermedad del tipo grave.

  1. Período de incubación de COVID-19

El período de incubación (tiempo desde la exposición hasta el desarrollo de los síntomas) del virus se estima entre 2 y 14 días según las siguientes fuentes:
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó un período de incubación para COVID-19 entre 2 y 10 días. (17)
• La Comisión Nacional de Salud (NHC) de China había estimado inicialmente un período de incubación de 10 a 14 días (18) .
• Los CDC de los Estados Unidos estiman que el período de incubación de COVID-19 será de entre 2 y 14 días (19).
• DXYcn, una comunidad china en línea líder para médicos y profesionales de la salud, informa un período de incubación de “3 a 7 días, hasta 14 días”..
Se descubrió que el período de incubación es de hasta 24 días (rango: 0-24 días ; mediana: 3,0 días ) en un estudio publicado el 9 de febrero . (21)
• La OMS no está considerando cambiar las recomendaciones sobre los períodos de incubación.


Sin embargo, más recientemente, se observó un caso con un período de incubación de 19 días en un estudio de JAMA publicado el 21 de febrero (23), y la provincia de Hubei informó el 22 de febrero de otro caso con un período de incubación de 27 días (22)


Un estudio chino publicado en el New England Journal of Medicine el 30 de enero (20), encontró que el período de incubación es de 5.2 días en promedio, pero varía mucho entre los pacientes. El equipo chino que realizó el estudio dijo que sus hallazgos respaldan un período de observación médica de 14 días para las personas expuestas al patógeno.

2. La importancia de conocer el periodo de incubación.

Comprender el período de incubación es muy importante para las autoridades de salud, ya que les permite introducir sistemas de cuarentena más efectivos para las personas sospechosas de portar el virus, como una forma de controlar y, con suerte, prevenir la propagación del virus.


Comparación periodo incubación con otros virus.

De la gripe común (influenza estacional) suele ser de alrededor de 2 días.

Período de otros coronavirus: SARS 2-7 días; MERS 5 días  (rango 2-14 días).

La gripe porcina 1-4 días, hasta 7 días

Gripe estacional 2 días (rango 1-4)


Nuevo coronavirus (COVID-19) 2-14 o 0-24 días


3. Eliminación viral
:

Durante el curso de la infección, el virus se ha identificado en muestras de vías respiratorias 1–2 días antes de los síntomas, y puede persistir 8 días en casos moderados y 2 semanas en casos severos. El SARS-CoV2 es similar al Influenza, con picos muy cercanos a los síntomas (24), pero contrasta con el del SARS-CoV que alcanza su punto máximo alrededor de 10 días después del inicio de los síntomas, y el del MERS-CoV que alcanza su punto máximo en la segunda semana después del inicio de los síntomas. La edad avanzada también se ha asociado con mayores cargas virales (25). La alta carga viral cercana al inicio de los síntomas sugiere que el SARS-CoV-2 puede ser fácilmente transmisible en una etapa temprana de la infección (25). Se detectó ARN viral en las heces desde el día 5 después del inicio de los síntomas y hasta 4 a 5 semanas en casos moderados, así como en sangre completa (26), suero (27,28) saliva (25) y orina (30). Se ha informado de desprendimiento prolongado de ARN viral a través de hisopos nasofaríngeos (hasta 37 días entre pacientes adultos) (31) y en heces (más de un mes después de la infección en pacientes pediátricos) (32).

 Cabe señalar que la eliminación del ARN viral no equivale a la infectividad. La carga viral puede ser un marcador potencialmente útil para evaluar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad: un estudio reciente indicó que las cargas virales en casos severos eran de hasta 60 veces mayor que en casos leves (33)


4.  Infección en individuos asintomáticos y carga viral
:

La infección asintomática en el momento de la confirmación del laboratorio se ha informado desde muchos entornos (1,34-36); Una gran proporción de estos casos desarrollaron algunos síntomas en una etapa posterior de la infección (37). Sin embargo, también hay informes de casos que permanecen asintomáticos durante toda la duración del proceso clínico y de laboratorio. Hay casos confirmados de detección de ARN virales positivos RT-PCR y partículas de virus infecciosos en muestras de garganta o de secreciones anales de pacientes que permanecieron asintomáticos (incluidas imágenes de TC de tórax normales durante el período de observación) (38) (2). (37).

5. Transmisión en la etapa presintomática de la infección:

No se ha informado una diferencia significativa en la carga viral en pacientes asintomáticos y sintomáticos, lo que indica el potencial de transmisión del virus de pacientes asintomáticos (39,2). Sigue habiendo grandes incertidumbres con respecto a la influencia de la transmisión pre-sintomática en la dinámica general de transmisión de la pandemia porque la evidencia sobre la transmisión de casos asintomáticos de los informes de casos es subóptima. La transmisión presintomática también se ha inferido a través del modelado, y la proporción de transmisión presintomática se estimó entre 48% (Singapur) y 62% (Tiajin-China) (40). La transmisión presintomática se consideró probable en base a un intervalo en serie más corto de COVID-19 (4.0 a 4.6 días) que el período de incubación promedio (cinco días). Los autores indicaron que muchas transmisiones secundarias ya habrían ocurrido en el momento en que se detectan y aíslan casos sintomáticos (41)

REFERENCIAS:

1.Mizumoto K; Kagaya K; Zarebski A; Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020;25(10):pii=2000180. https://doi.org/10.2807/1560-7917. ES.2020.25.10.2000180

2.Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS- CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020;41(2): NEJMc2001737. https://doi. org/10.1056/NEJMc2001737 PMID: 32074444

3.Al-Tawfiq JA. Asymptomatic coronavirus infection: MERS-CoV and SARS-CoV-2 (COVID-19). Travel Medicine and Infectious Disease,  https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101608

4.Wang YLiu YLiu LWang XLuo NLing L.Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis. 2020 Mar 17. pii: jiaa119. doi: 10.1093/infdis/jiaa119. 

5.Kroon FP, Weiland HT, van Loon AM, van Furth R. Abortive and subclinical poliomyelitis in a family during the 1992 epidemic in The Netherlands. Clin Infect Dis. 1995;20(2):454-6. https:// doi.org/10.1093/clinids/20.2.454 PMID: 7742455

6.Mbabazi WB, Nanyunja M, Makumbi I, Braka F, Baliraine FN, Kisakye A, et al. Achieving measles control: lessons from the 2002-06 measles control strategy for Uganda. Health Policy Plan. 2009;24(4):261-9. https://doi.org/10.1093/heapol/ czp008 PMID: 19282484

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9.Hoehl S, Rabenau H, Berger A, Kortenbusch M, Cinatl J, Bojkova D, et al. Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China. N Engl J Med. 2020;41(2):NEJMc2001899. https://doi.org/10.1056/ NEJMc2001899 PMID: 32069388

10.Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5 PMID: 31986264

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the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From
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16.Zhiliang Hu et al. Sci China Life Sci. 2020

17. Novel Coronavirus (2019-nCoV) Situation Report-7 – World Health Organization (WHO), January 27, 2020

18. China’s National Health Commission news conference on coronavirus – Al Jazeera. January 26, 2020

19. Symptoms of Novel Coronavirus (2019-nCoV) – CDC

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22. Coronavirus incubation could be as long as 27 days, Chinese provincial government says – Reuters, Feb. 22, 2020

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Desinfección, Antisépticos y persistencia en superficies inanimadas del Coronavirus.

AUTOR: Dr. Manuel Caro.

CONCEPTOS CLAVES:

Se han realizado múltiples estudios de desinfectantes-antisépticos sobre test en suspensión y en “carriers”, pero muy pocos lo prueban en estudios de campo o con materia orgánica, debido a su alto coste y problemas de estandarización.

Se ha evidenciado la inactivación de los coronavirus con el uso de desinfectantes durante al menos 1 minuto como el hipoclorito sódico al 0.1%, etanol al 62-71% (requiere mantener la humedad durante al menos 1 minuto) y peróxido de hidrógeno al 0.5%.

Algunos desinfectantes-antisépticos como los derivados clorados son inactivados por materia orgánica por lo que su efecto es concentración dependiente, siendo eficaces solo a partir de 0,1%. Concentraciones al 0,01% y 0,06% se han mostrado ineficaces.

Las soluciones con clorhexidina no asociadas a etanol, hexamidina, compuestos fenólicos y amonios cuaternarios se desaconsejan para desinfección para los coronavirus por su ineficacia.

La povidona, antiséptico ampliamente conocido y usado en oftalmología, ha demostrado inactivar a los coronavirus en concentraciones preferentemente al 7,5% o concentraciones inferiores asociadas a tiosulfato sódico.

Los coronavirus se inactivan precozmente con temperaturas entre 30-40ºC y ambientes con poca humedad (30% de humedad relativa), por ello se recomienda ventilar las zonas de posible contacto.

Se ha evidenciado que los coronavirus persisten en metal, madera, papel, cristal y plástico hasta 4-5 días, aunque en algunos estudios y en determinados materiales hasta 9 días. El coronavirus humano (HCoV) permaneció en batas desechables hasta 2 días y en guantes de látex hasta 8h.

Debido a que se sabe que nos tocamos la cara con las manos con gran frecuencia y a que se postula la transmisión de este virus desde superficies inanimadas contaminadas a las mucosas ocular, nasal y oral por autoinoculación se deberían desinfectar las zonas con mayor contacto, además de las medidas preventivas ya conocidas.

ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES

Los primero que debemos conocer es la diferencia entre un antiséptico y un desinfectante:

• El antiséptico es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido vivo.

• El desinfectante es un compuesto que ejerce la misma acción (inhibir el crecimiento o destruir microorganismos) sobre superficies u objetos inanimados.(1) Se define como un buen germicida aquel que tiene una actividad viricida desinfectante o antiséptica eficiente si induce, en un tiempo de contacto bien definido, una reducción en los títulos virales superiores a 3 o 4 log10, según las agencias reguladoras estadounidenses y europeas, respectivamente.(2)

Por consiguiente, la misma sustancia puede ser utilizada como antiséptico o desinfectante, ya que el mecanismo germicida no varía según la superficie de aplicación.

Un desinfectante es, además, un antiséptico si no es irritante en el tejido a aplicar, no es inactivado por la materia orgánica –como ocurre con los compuestos clorados que pierden su actividad con la materia orgánica por lo que no se recomiendan como antisépticos(2)– y no produce toxicidad por absorción sistémica.

Un buen antiséptico debe presentar cuatro cualidades importantes:

• Tener amplio espectro de acción (bactericida o bacteriostático, viricida, esporicida, etc.).

• Actuar con rapidez frente al germen.

• Tener una duración de acción suficiente.

• Garantizar la inocuidad local y, sobre todo, sistémica.

En la siguiente tabla podemos observar los desinfectantes y antisépticos más habituales de los cuales su poder bactericida es conocido por lo que se específica solo algunas observaciones con respecto a esto. Además, se exponen las concentraciones más efectivas, su potencial viricida, esporicida, si se inactivan o no al contacto con materia orgánica y si se aconseja para heridas abiertas (tabla 1).

Se han realizado múltiples estudios sobre test en suspensión, en “carriers” pero casi ninguno lo testa en estudio de campo en condiciones reales en hospitales debido a su alto coste y problemas de estandarización. De hecho, se sabe que los derivados clorados se inactivan con la materia orgánica por lo que los test en suspensión no serían fiel reflejo de lo que hacen en realidad. Además, se sabe que los virus se protegen al embeberse en materia orgánica, incluso que forman agregados haciéndose más resistente a la acción de los desinfectantes.(2)

Con respecto a las sustancias desinfectantes, en test en suspensión (in vitro), etanol (78-95%), 2-propanol (70-100%), la combinación de 45% de 2-propanol con 30% de 1- propanol, glutaraldehído (0.5-2.5%), formaldehído (0.7-1%) y povidona yodada (0.23- 7.5%) reducen la infectividad del coronavirus 4 log10 o más veces. En este metaanálisis se observó que el hipoclorito sódico solo consiguió parámetros de reducción de infectividad suficientes definidos por EMA y FDA en concentraciones de 0,21% en 30 segundos para los coronavirus. El peróxido de hidrógeno con sólo 0,5% en 1 minutos también fue efectivo. El cloruro de benzalconio no mostró datos concluyentes. La clorhexidina no fue efectiva.(3)

Otros autores confirman que la clorhexidina sin asociación con alcohol, la hexamidina, los amonios cuaternarios y los compuestos fenólicos no se han mostrado eficaces para la inactivación del virus como desinfectantes. Con respecto a la povidona para realizar una actividad viricida total se requieren concentraciones al 7,5% o asociarlo a tiosulfato sódico a cualquier concentración probada.

Hulkower y Sattar, en sendos trabajos, demostraron que el hipoclorito sódico en concentraciones 0,06% y 0,01%, respectivamente, son ineficaces para inactivar determinados virus, entre ellos los coronavirus HCoV 229E, MHV y TGEV. Hulkower lo demostró en los coronavirus MHV y TGEV, y Sattar et al. lo evidenció en HCoV 229E, Adenovirus tipo 5, Coxsackie virus tipo B y Parainfluenzae tipo 3. Estos autores junto con Geller y Kampf, refieren el efecto concentración-dependiente del hipoclorito sódico para alcanzar el efecto viricida según estándares de las agencias americanas y europeas.

De hecho, Sattar et al. ya en 1989 demostraron esto, siendo ineficaz al 0,01% y siendo eficaz solo a partir de 0,1% en adelante. La ineficacia del hipoclorito sódico en contacto con la materia orgánica se sabe que es porque dicha sustancia se consume al reaccionar con proteínas y otras sustancias dentro de las diferentes materias orgánicas (e.g. aminoácidos) haciendo que haya menos hipoclorito disponible, por ello es dependiente de su concentración para ser eficaz.(4)(2)(5)(6)

Por otra parte, los resultados de las pruebas en “carriers” son más relevantes que los test en suspensión para predecir la actividad de los germicidas químicos en situaciones de campo reales.(7) En los test en “carriers”, el etanol en concentraciones entre 62% y 71% redujo la infectividad del coronavirus en un tiempo de exposición de 1 min entre 2.0-4.0 log10. Concentraciones de 0.1-0.5% de hipoclorito de sodio y 2% el glutaraldehído también fue bastante efectivo con > 3.0 log10 de reducción en el título viral. En contraste, 0.04% de cloruro de benzalconio, hipoclorito de sodio al 0.06% y ortoftalaldehído al 0.55% fueron menos efectivos.(3)

Siguiendo el documento de “Procedimiento de limpieza y desinfección de superficies y espacios para la prevención del coronavirus en la Comunidad Autónoma de Andalucía” y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad actualizadas a 19 de Marzo de 2020 se recogen en un documento técnico las concentraciones mínimas de algunas sustancias activas que tras la aplicación durante, al menos, 1 minuto de contacto han evidenciado la inactivación del coronavirus1: hipoclorito sódico al 0.1%, etanol al 62-71% y peróxido de hidrógeno al 0.5%.(8)

Además, sobre el hipoclorito sódico-lejías en este mismo documento refiere:

“Si tenemos en cuenta una concentración mínima de hipoclorito sódico en las lejías comercializadas en España de 35 g/l, y dado que existen evidencias de que los coronavirus se inactivan en contacto con una solución de hipoclorito sódico al 0,1% aplicado durante 1 minuto, con una cantidad de 30 ml de cualquier lejía se van a conseguir concentraciones superiores a ese 0,1 % (se establece una concentración algo mayor con objeto de alcanzar ese límite mínimo, teniendo en cuenta la tasa de evaporación tanto por la naturaleza de la propia sustancia como por las posibles elevadas temperaturas de nuestra comunidad).

En base a lo argumentado y de forma general, las superficies que se tocan con frecuencia, deberán ser limpiadas con material desechable y desinfectadas diariamente (se deberá incrementar dicha limpieza en zonas con mayor contacto de pacientes) con un desinfectante como hipoclorito sódico al 0,1% (30 ml de lejía común por litro de agua) durante al menos 1 minuto. La persona encargada de la limpieza deberá protegerse con mascarilla y guantes e, independientemente de esto, tras realizar la limpieza deberá proceder a una buena higiene de manos.(8)

PERSISTENCIA EN SUPERFICIES INANIMADAS

Los coronavirus se clasifican en cuatro géneros: alfa, beta, gamma y delta. Los coronavirus humanos (HCoV) se encuentran en dos de estos géneros: alfa coronavirus (HCoV-229E y HCoV-NL63) y beta coronavirus (HCoV-HKU1, HCoV-OC43, coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente [MERS-CoV] y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo y grave [SARS-CoV]).(9)

La mayoría de las veces, 4 de los 7 coronavirus causan síntomas de resfriado común. Los tipos 229E y OC43 son los responsables del resfriado común; se descubrieron los serotipos NL63 y HUK1, que también se asociaron con el resfriado común. En raras ocasiones se pueden producir infecciones graves de las vías respiratorias inferiores, incluida la neumonía, sobre todo en lactantes, personas mayores y personas inmunocomprometidas.(9)

Tres de los 7 coronavirus causan infecciones respiratorias en los seres humanos mucho más graves e incluso a veces mortales que los demás coronavirus y han causado brotes importantes de neumonía mortal en el siglo XXI:

• SARS-CoV2 es un nuevo coronavirus identificado como la causa de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) que comenzó en Wuhan, China, a fines de 2019 y se ha diseminado por todo el mundo.

• El MERS-CoV se identificó en 2012 como la causa del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

• El SARS-CoV fue identificado en 2002 como la causa de un brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS).

La transmisión del SARS-CoV-2(coronavirus causante de la COVID-19) de persona a persona ha sido descrita tanto en entornos hospitalarios como familiares. Es, por tanto, de suma importancia, conocer su forma de transmisión y su persistencia en superficies inanimadas para evitar su propagación tanto en la población en general como en las instituciones sanitarias. Se ha postulado la transmisión por autoinoculación de los coronavirus desde superficies secas contaminadas a membranas mucosas de la nariz, ojos o boca dada su extraordinaria persistencia.

Respecto a los datos de supervivencia sobre superficies inanimadas y dado lo reciente de la irrupción de esta enfermedad (COVID-19), la mayoría de los datos que se han descrito son sobre el coronavirus humano endémico (HCoV-) cepa 229E. Este coronavirus puede permanecer infeccioso en diferentes tipos de materiales desde 2 horas hasta 9 días. La temperatura alta y la desecación reducen su viabilidad en dichas superficies. Una temperatura de 30-40º C redujo la duración de persistencia de MERSCoV, MHV y TGEV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, Murine Hepatitis Virus, Transmissible Gastroenteritis Virus). Sin embargo, a 4°C se puede aumentar la persistencia de TGEV y MHV hasta 28 días. Además, se mostró que a temperatura ambiente el HCoV-229E persiste mejor a humedad relativa del 50% en comparación con el 30% relativo. Por otro lado, el SARS-Cov-1 persistió en diferentes estudios en metal, madera, papel, cristal y plástico hasta 4-5 días. En batas desechables hasta 2 días. En guantes de látex, el HCoV permaneció hasta 8h.

Con respecto a los datos sobre la transmisibilidad de coronavirus desde superficies contaminadas a las manos no se encontraron. De todos modos, se sabe que el virus de la influenza A en un contacto de 5 segundos puede transferir el 31,6% de la carga viral a las manos. Además, en un estudio observacional, se describió que los estudiantes se tocan la cara con sus propias manos en promedio 23 veces por hora, con contacto con la piel (56%), seguido de la boca (36%), nariz (31%) y ojos (31%). Por ello se recomienda que las superficies donde pueda haber contacto con los pacientes sean limpiadas frecuente y consistentemente tal y como explica la OMS: “…la limpieza a fondo de las superficies con agua y detergente y aplicando comúnmente desinfectantes usados a nivel hospitalario (como hipoclorito de sodio) son procedimientos efectivos y suficientes.”(3)

1. Bilbao N. Antisépticos y desinfectantes. Farm Prof [Internet]. 2009;23(4):37–9. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3- articulo-antisepticos-desinfectantes-13139886 ER

2. Geller C, Varbanov M, Duval RE. Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antiseptic strategies. Viruses. 2012 Nov;4(11):3044–68.

3. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246–51.

4. Sattar SA, Springthorpe VS, Karim Y, Loro P. Chemical disinfection of non-porous inanimate surfaces experimentally contaminated with four human pathogenic viruses. Epidemiol Infect. 1989 Jun;102(3):493–505.

5. Kampf G. Antiseptic stewardship. Springer; 2018.

6. Hulkower RL, Casanova LM, Rutala WA, Weber DJ, Sobsey MD. Inactivation of surrogate coronaviruses on hard surfaces by health care germicides. Am J Infect Control. 2011 Jun;39(5):401–7.

7. Sattar SA. Microbicides and the environmental control of nosocomial viral infections. J Hosp Infect. 2004 Apr;56 Suppl 2:S64-9.

8. Consejería de Salud y Familias de la Junta de Andalucía. Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmaceútica. Procedimiento de limpieza y desinfección de superficies y espacios para la prevención del coronavirus en la Comunidad Autónoma de Andalucía [Internet]. Documento técnico. p. 6–7. Available from: Coronavirus_AND.pdf

9. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Mar;1–5.

AA0 (American Academy of Ophthalmology) ACTUALIZACIONES IMPORTANTES SOBRE EL CORONAVIRUS PARA OFTALMÓLOGOS

AUTORES: Dr. Antonio Fidalgo y Dr. Acisclo de Luque

Actualización  Mar, 28, 2020

Recomendaciones de la AAO en relación al cuidado urgente y no urgente de los pacientes.  Todos los oftalmólogos deben de cesar de dar cualquier tratamiento que no sea urgente o emergente. Esto incluye tanto los cuidados médicos como quirúrgicos.

La Academia está compartiendo información oftalmológica específica relacionada con el nuevo coronavirus referente al SARS-COV-2, que previamente se conoció con el nombre provisional de  nCoV-2019. El virus altamente contagioso puede causar una enfermedad respiratoria severa conocida como COVID-19.

Qué necesita saber:

  • Varios informes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis y posiblemente ser transmitido por contacto el aerosol con la conjuntiva
  • Los pacientes que acudan al oftalmólogo por conjuntivitis que además tengan fiebre y síntomas respiratorios incluyendo tos y dificultad respiratoria, y que hayan viajado internacionalmente recientemente, particularmente a áreas con brotes conocidos (China, Irán, Italia, Japón y Corea del Sur), o con familiares que hayan regresado recientemente de alguno de esos países, pudieran representar casos de COVID-19
  • La Academia recomienda protección de la boca, nariz y ojos cuando se atienda a pacientes potencialmente infectados con SARS-COV-2
  • El virus es muy susceptible tanto a desinfectantes alcohólicos como lejía que los oftalmólogos usan comúnmente para desinfectar tanto el instrumental oftalmológico como el mobiliario de oficina. Para prevenir la transmisión del virus, se recomienda antes y después de cada paciente, las mismas prácticas de desinfección usadas para prevenir la extensión de otros virus.

Estadística global:

  • número de casos:  741.030 (actualizado a 30/03/2020)
  • muertes:  35.114
  • países reportados:   177

Antecedentes:

            El SARS-COV-2 es un virus RNA de cadena simple que causa COVID-19. Aunque el virus no parece causar tantos fallecimientos como el SARS o el MERS, ya ha ocurrido un número significativo de fallecimientos. Ha habido numerosos informes de infecciones en todo el mundo.

            Los pacientes presentan típicamente patología respiratoria que incluye fiebre, tos y dificultad respiratoria; también se ha informado la presencia de conjuntivitis. La diarrea puede aparecer al inicio de la infección.  La complicaciones severas incluyen neumonía. Los síntomas pueden aparecer desde los 2 hasta los 14 días de la exposición, pero el periodote incubación principal es de 5 – 7 días. Mas del 97% de los que desarrollaron síntomas, lo hicieron dentro de los 11.5 días de la exposición, por lo que se recomienda superar los 14 días de cuarentena.

            Por el momento no hay vacuna para prevenir la infección ni medicación conocida como efectiva para su tratamiento.

            El conocimiento actual sobre como se expande el COVOD-19, se basa en lo datos conocidos sobre otros coronavirus similares. Se cree que primariamente el virus se expande via persona a persona a través de las gotitas respiratorias cuando un infectado tose o estornuda. También pudiera contagiarse si se toca un objeto o superficie con virus procedentes de una persona infectada y a continuación se tocan boca, ojos o nariz. RNA viral también se ha encontrado en muestras de heces de pacientes infectados, sugiriendo la posibilidad de transmisión por vía  fecal-oral.

            Algunos informes sugieren la posibilidad de transmisión por portadores asintomáticos, siendo aún estos estudios preliminares.

            No hay cambios en las recomendaciones en relacional uso de mascarillas, pero si se enfatiza la importancia del lavado de manos y limpieza de superficies y materiales posiblemente contaminados por las secreciones respiratorias de pacientes infectados

Vacunación y Opciones de tratamiento:

            En este momento no hay vacuna para prevenir la infección, pero el 5 de marzo se inició la inscripción de varios ensayos para la vacuna del coronavirus en sendos centros.

            Actualmente no hay agentes demostrados para la profilaxis o tratamiento del SARS-COV-2. Una droga en investigación experimental, Remdesivir, ha demostrado actividad in Vitro yen la actualidad se encuentra en ensayos clínicos. La Cloroquina e Hidroxicloroquina, son agentes orales aprobados para la malaria y enfermedades autoinmunes respectivamente. Ambas drogas han demostrado ser prometedoras en estudios no randomizados y están bajo estudio.

            La AAO, no tiene opinión sobre la seguridad sistémica o eficacia de la Cloroquina e Hidroxicloroquina en los pacientes con COVID-19. Como siempre, la Academia insta a que las decisiones clínicas sean guiadas por una evidencia científica apropiada. Aunque estas drogas requieren habitualmente un control funduscópico, no sería necesario en esta situación debido a que la duración prevista del tratamiento es corta (hasta 3 meses). No se prevería toxicidad ocular durante este intervalo en tanto que se usan dosis previamente determinadas como seguras para la retina (generalmente menos de 5mg / Kg de hidroxocloroquina).

Uso de cloroquina e hidroxicloroquina

La A.A.O no tiene opinión sobre el uso de cloroquina e hidroxicloroquina en los pacientes con COVID-19.

Sin embargo, en la revisión de una guia publicada para el uso de cloroquina o hidroxicloroquina como tratamiento de COVID-19 ,un grupo de trabajo de la Sociedad de Vitreo-Retina de Asia-Pacifico encontró que la dosis propuesta en muchos de los tratamientos en  los estudios mundiales excedia de la dosis máxima considerada segura  para terapias de largo plazo (habitualmente < 5mg./Kg.de peso para la hidroxicloroquina) en pacientes reumáticos y otras enfermedades crónicas (WF Mieler,MD comunicación, marzo 25,2020).

El riesgo de maculopatia irreversible a estas dosis altas por cortos periodos de tiempo es desconocido.Los pacientes deberían ser informados del riesgo potencial de desarrollar esta maculopatia antes de comenzar dicha terapia.

Y por tanto , la necesidad del control del examen del fondo de ojo y/o estudio de imagen es también desconocida en casos de pacientes  tratados con altas dosis en periodos cortos de tiempo. Hacer diagnosticos adicionales como E.R.G. u otros antes de comenzar las terapias con dosis altas de hidrocloroquina son innecesarias debido a la corta duración de tratamiento.

Realizar un E.R.G. añade un riesgo adicional e innecesario de transmision del virus .

Hasta que sepamos mas acerca de la toxicidad asociada a los actuales regímenes de dosis altas la decisión deberia ser hecha de un modo individual con cada caso, tomando en consideración cualquier enfermedad de la retina preexistente .

Como siempre , la Academia recomienda a los oftalmólogos a tomar decisiones basadas en a la evidencia .

Ruamviboonsuk P, Lai T, Chang A, Lai C, Mieler W, Lam D

Pilares oftalmológicos:

            Dos estudios recientes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis. Así es posible que el virus se transmita por contacto del aerosol con la conjuntiva.

            Mientras que la conjuntivitis relacionada con el COVID -19 no es un hecho común, otras formas de conjuntivitis sí lo son. Esto hace que estos pacientes infectados que acuden a la consulta de oftalmología favorezcan el hecho de que los oftalmólogos sean de los primeros en evaluar pacientes posiblemente infectados.

            Por tanto, se recomienda proteger la boca, nariz y ojos cuando se atienda apacientes potencialmente infectados. Por añadidura las pantallas protectoras de las lámparas de hendidura son una buena ayuda para proteger a ambos, paciente y médico.

Preguntas que se den hacer para identificar pacientes con posible exposición a SARS-COV2

  • Su paciente tiene fiebre o síntomas respiratorios?
  • Su paciente o familiares han viajado recientemente? Señales de alerta son viajes internacionales a países como China, Irán, Europa y Corea del Sur

Protocolos recomendados para la programación de consultas:

  • Posponer consultas y procedimientos que puedan ser demorados sobretodo en ancianos y pacientes con morbilidad.
  • Cuando el paciente acuda a consulta, debe ser interrogado antes de pasar a la sala de espera, sobre si presenta sintomatología respiratoria, o situación de riesgo.
  • Debe mantenerse la sala de espera lo mas vacía posible
  • Se recomienda el uso de pantallas protectoras en las lámparas de hendidura. Aunque no previenen de la contaminación de superficies y por tanto deben ser limpiadas cuidadosamente entre pacientes.
  • Se ha preconizado el uso de los servicios de telemedicina durante esta crisis sanitaria mediante servicios telefónicos o a través de Internet.

Guía para pacientes ambulatorios y cirugía programada:  

            Los oftalmólogos deberían seriamente considerar la reprogramación de su consulta como la cirugía programada sobretodo en pacientes ancianos o con morbilidad, no saturando las salas de espera.

            Como se ha afirmado anteriormente, los propósitos principales son reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad y ayudar a conservar los escasos recursos disponibles.

            La definición de electiva depende del oftalmólogo, pero en general debería definirse como aquella que puede posponerse dos meses sin riesgo importante para la visión del paciente, su funcionalidad o su salud general.

            A excepción de algunas circunstancias especiales por parte del paciente o del médico, la Academia recomienda posponer todas las consulta y cirugías electivas indefinidamente, para ser reiniciadas sólo bajo la recomendación de las autoridades sanitarias.

Recomendaciones de limpieza y desinfección:

            La habitación y los instrumentos deben de ser desinfectados cuidadosamente después de cada paciente, debiendo realizarse con guantes desechables.  La lámpara de hendidura, incluyendo el joystick y las pantallas protectoras, deben ser desinfectadas, particularmente donde los pacientes ponen las manos y la cara.

            Las recomendaciones actuales del CDC para los desinfectantes específicos del COVID-19 incluyen:

  • lejía diluida (5 cucharadas por galón de agua)
  • soluciones alcohólicas con al menos un 70% de alcohol

Limpieza de Tonómetro:

El virus causante del COVID-19 en un virus RNA más sensible al alcohol que los adenovirus. La limpieza de los tonómetros con alcohol o soluciones de alcohol al 70% y su posterior secado al aire, debería ser efectiva para su desinfección.

Los tonómetros limpiados con lejía diluida son así mismo una práctica aceptable.

No obstante se aconseja el uso de tonómtros desechables de un solo uso, si se dispone de ellos.