Conceptos Epidemiológicos Básicos. Epidemiología del COVID-19 (1/2)

AUTOR: Dr. José María Soriano Villegas

INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019 surgió un aumento de casos de neumonía de origen desconocido en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China), con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente fue denominado SARS-CoV-222. La secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. La enfermedad causada por este nuevo virus se ha denominado por consenso internacional COVID-19. El Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005) declaró el brote como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) en su reunión del 30 de enero de 2020. Posteriormente, la OMS lo reconoció como una pandemia global el 11 de marzo de 2020.

En España, las comunidades autónomas (CCAA) notifican diariamente al Ministerio de Sanidad las cifras de casos confirmados acumulados de COVID-19: total de casos, casos en profesionales sanitarios, hospitalizaciones, ingresos en UCI, fallecidos y casos recuperados.

EPIDEMIOLOGÍA 25,26

Uno de los indicadores de calidad de vida más importantes, es el análisis de la situación de salud en la población.

La Epidemiología es la ciencia que estudia cómo se distribuyen las enfermedades y otros eventos de salud en las poblaciones humanas, sus patrones de aparición y los factores ambientales y sociales que los determinan.

La Vigilancia Epidemiológica es el proceso permanente de monitorización y evaluación de la situación de salud en una comunidad y de sus factores determinantes, que permite utilizar la información para tomar decisiones a nivel individual y colectivo, con el fin de disminuir los riesgos de enfermar y morir

 La vigilancia epidemiológica es útil, tanto en las patologías transmisibles como en las no transmisibles, para establecer las bases para las investigaciones epidemiológicas básicas o aplicadas, orientar la aplicación de los recursos y las acciones para la prevención y/o el control de los eventos de salud negativos, y evaluar el impacto de los programas e intervenciones en salud pública.

CONCEPTOS EPIDEMIOLÓGICOS BÁSICOS25,26

Existen varias medidas que se pueden utilizar para cuantificar la aparición de los eventos de salud. La medida básica de la ocurrencia de un evento de salud es la proporción o “tasa”.

Las medidas que describen la frecuencia del evento muerte en una población se conocen como medidas de Mortalidad y las que describen la frecuencia de los eventos enfermedad y discapacidad se conocen como medidas de Morbilidad.

 Las dos medidas de morbilidad más usadas son la prevalencia y la incidencia. La Prevalencia mide la cantidad de casos nuevos y viejos de una enfermedad en una población, en un momento o un periodo de tiempo determinados. Es la probabilidad de contraer una enfermedad.

La Incidencia cuantifica la frecuencia de los casos nuevos de una enfermedad que se registra en la población. Es la probabilidad de tener una enfermedad.

Para medir la frecuencia del evento muerte, usamos la Mortalidad, relacionando el número de muertes (a) con el total de la población expuesta al riesgo de morir (a+b) y se expresa como una proporción (a/a+b).

Para medir la fatalidad relativa de una enfermedad, usamos la Letalidad, relacionando el número de muertes por una enfermedad específica (a) con el número total de enfermos por esa misma causa (a+b). Se expresa como una proporción (a/a+b).

La Endemia es la aparición de una enfermedad en una comunidad, con una frecuencia normal, prevista o esperada. Cuando la frecuencia es normal, pero con niveles muy elevados, hablamos de Hiperendemia. Cuando la frecuencia excede claramente lo esperado, hablamos de Epidemia.

Un Brote Epidémico es un número de casos de una enfermedad que es mayor de lo esperado, referido a una población limitada, un periodo de tiempo corto y un área geográfica reducida, teniendo generalmente una fuente de infección común.

 Una Pandemia es una epidemia que alcanza proporciones geográficas muy extensas.

Un Factor de Riesgo es una característica o atributo presente en un individuo o en una población, que determina que tengan mayor probabilidad de ocurrencia de un evento  de salud negativo, respecto a otro individuo o población que no lo presentan.

Un Agente Infeccioso es un microorganismo (virus, bacteria, etc), capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa. Una Fuente de Infección es la persona, animal, objeto o sustancia, desde los cuales un agente infeccioso pasa a un huésped.

Por Contactos nos referimos a personas o animales que puedan haber tenido la posibilidad de contraer un agente infeccioso por su relación con otra persona, animal o ambiente contaminados.

Los Portadores son personas o animales que albergan un agente infeccioso específico de una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de ésta y constituyen una fuente potencial de infección para otras personas o animales.

El Periodo de incubación o latencia es el tiempo transcurrido entre la exposición de un huésped susceptible a un agente infeccioso y la aparición de síntomas y signos clínicos detectables de la enfermedad.

La Tasa de Ataque es la tasa de incidencia que se registra en el curso de un brote de una determinada patología, relacionando el número de casos con la población expuesta al riesgo.  La Tasa de ataque secundario se usa cuando interesa medir la morbilidad entre las personas que conviven con los enfermos por una determinada causa, es la razón entre el número de nuevos casos surgidos por el contacto con el caso primario, y el número total de contactos con el mismo.

La Curva Epidémica es una representación gráfica del número de casos epidémicos de acuerdo con la fecha de la aparición de la enfermedad. Puede proveer información acerca del patrón de propagación de la epidemia, la magnitud, la existencia de casos aislados, la tendencia de la epidemia en el tiempo, el periodo de incubación de la enfermedad y el tipo de fuente que la originó.

La Susceptibilidad es la posibilidad que tiene una persona o un animal, de sufrir una enfermedad por el contacto con un agente infeccioso, debido a que no posee resistencia o inmunidad contra él.  La Resistencia es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o la multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos Es un fenómeno natural y no es sinónimo de inmunidad. La Inmunidad es la condición de un ser humano o un animal, de poseer anticuerpos protectores específicos o mecanismos celulares de defensa que lo hacen refractario a una enfermedad, como consecuencia de una infección o de una inmunización previas. La inmunidad puede ser de origen natural (infección o enfermedad previas) o artificial (inmunización previa).

La Cuarentena es la restricción de las actividades de personas sanas que han estado expuestas a otras personas con una enfermedad transmisible, durante un periodo de tiempo por lo menos igual al máximo periodo de incubación de la enfermedad, a fin de evitar la transmisión de ésta durante ese periodo.

EPIDEMIOLOGÍA COVID 19

Desde Diciembre de 2019, un gran incremento de casos de una neumonía infecciosa causada por un nuevo Coronavirus (2019-nCOV o posteriormente SARS-CoV-222) fue detectado en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China9-11. Los primeros casos reportados el 29 Diciembre de 2019, se relacionaban con un mercado local de comida y animales exóticos y salvajes en Huanan, que fue cerrado por las autoridades el 1 de Enero de 2020. Estos casos fueron detectados por un estamento de vigilancia epidemiológica de neumonías de origen desconocido llamado China Center for Disease Control and Prevention (CDC), que se estableció en 2003 tras el brote de SARS con la esperanza de la detección temprana de nuevos patógenos12.

EL CDC aisló el patógeno en muestras ambientales tal como se esperaba, determinando el posible origen del brote epidémico. Aunque esto es controvertido porque el primer caso descrito no tenía relación con dicho mercado5.

Tras aislarse en lavado broncoalveolar de 3 pacientes positivos en un Hospital de Wuhan el 30 de Diciembre de 201911, fue catalogado como un β-coronavirus.  Los coronavirus son una familia de virus envueltos, con una sola cadena de ARN, con gran cantidad de cepas, que pueden causar enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas, y neurológicas.

 La infección se ha extendido localmente y en muchos países del mundo a pesar de las estrictas medidas de intervención implementadas en la zona desde que se originó la  infección. A 24 de Enero 2020, se contabilizaban ya más de 900 casos en China (con 26 muertes), y más de 500 casos fuera de China continental en más de 9 países.

 A pesar de que los test de laboratorios se comenzaron a hacer rápidamente en China y todo el mundo, la información Oficial acerca de los pacientes es a veces escasa y los conjuntos de datos no están siempre disponibles de manera pública.

Los análisis epidemiológicos en tiempo real, son necesarios para tomar conciencia situacional, y para tomar decisiones en cuanto las intervenciones a realizar. El análisis en tiempo real, sirve para determinar las claves Epidemiológicas, como el periodo de incubación o latencia, la contagiosidad, el retardo entre infección y detección, la necesidad de aislamiento, así como el reporte de casos 2-3

  1. Ecología del SARS-CoV-2:

Todos los Coronavirus humanos, pueden tener origen zoonótico, y los murciélagos suelen ser los huéspedes naturales de los Coronavirus actualmente conocidos 23.

Durante la pandemia de SARS en los años 2002-2003, las primeras investigaciones apuntaron a un origen zoonótico del SARS-CoV, con las jinetas como fuentes naturales sospechosas de la infección humana.

Varios tipos de SARS-like CoVs genéticamente diversos, fueron encontrados en murciélagos Rinolófidos en China, y dos nuevos Coronavirus de estos murciélagos de herradura, han resultado ser muy parecidos al SARS-CoV. Además, algunos Coronavirus de los murciélagos ya conocidos, como el bat CoV Ra TG 13, tienen un 96% de indentidad genética con el SARS CoV-2, indicando el probable orígen de este nuevo virus en los murciélagos24.

Normalmente, los murciélagos se encuentran fuera de las áreas de actividad humana, siendo el virus probablemente transmitido por otro huésped animal. Además, los Coronavirus de los murciélagos, no pueden infectar directamente a humanos a no ser que sufran mutación o recombinación en el huésped animal.

Por ejemplo, los huéspedes animales de SARS-CoV y MERS-CoV eran la jineta y el camello antes de la transmisión a humanos. Respecto al huésped intermedio del SARS-Cov-2, se ha demostrado, que la identidad genética entre los Coronavirus con orígen de Pangolín y el SARS-CoV-2 es del 99%, indicando el probable origen de Pangolín como huésped secundario.

Ecología de los coronavirus emergentes SARS-CoV, MERS-CoV, y SARS-CoV-2, todos son coronavirus con origen en el murciélago, que causan infección en humanos tras circulación en huéspedes animales, como la jineta, el camello, y el pangolín. Fuente:

VirologyEpidemiologyPathogenesis, and Control of COVID-19. Jin Y et al. Viruses. (2020)

2. Patogénesis y vías de entrada de la infección:

Actualmente, las gotículas respiratorias y el contacto con objetos contaminados (fómites), son las rutas de transmisión principales. Recientes informes indican que el SARS-CoV-2 puede detectarse en sangre, orina, heces, esputo, secreciones respiratorias, así como en material de laboratorio de pacientes infectados, implicando riesgo de transmisión oro-fecal21.

Las lágrimas y las secreciones conjuntivales también pueden contener ARN viral, pero no hay evidencia suficiente para demostrar que el SARS-CoV-2 sea transmisible a través de conjuntiva 32.

Aún no está claro si la ingesta de comida contaminada puede dar lugar a infección. Tampoco hay evidencia que puede transmitirse por aerosoles, ni de transmisión materno-fetal en el embarazo o durante el parto.

El SARS-CoV-2 se ancla al receptor de la Enzima Conversora de Angiotensina 2 humana (ACE2) para la entrada en las células del huésped, poder replicarse, y ser liberado para infectar a otras células. La ACE2 es una proteína de membrana tipo 1, expresada ampliamente mucosa nasal, bronquios, pulmón, corazón, riñones, esófago, estómago, vesícula, íleo e intestino. Está asociada sobre todo a enfermedades cardiovasculares27, pero todos los órganos anteriormente expuestos son vulnerables. Recientemente, se ha propuesto posible alteración testicular, que podría implicar infertilidad en adultos jóvenes28.

La ACE2, se ha hallado en retina y humor acuoso, no habiéndose detectado en epitelio corneal ni conjuntival30, con lo que la potencial transmisión del virus a través de la lágrima podría darse cuando ésta penetra en tracto respiratorio a través de la vía lagrimal31

La replicación viral primaria parece que ocurre en el epitelio de la mucosa nasal del tracto respiratorio superior (cavidad nasal y faringe), con posterior multiplicación en el tracto respiratorio bajo y tracto gastrointestinal29, dando lugar a carga viral leve. Algunas infecciones se controlan en este punto, permaneciendo los pacientes asintomáticos.

Algunos pacientes terminan presentando síntomas no respiratorios, con alteraciones hepáticas, cardiacas, fallo renal y diarrea, lo que puede implicar sepsis viral, y fallo multiorgánico.

La activación de linfocitos T puede dar lugar a tormenta de citoquinas33

Por otra parta la disrregulación de la ACE2, puede dar lugar a disfunción del sistema Renina Angiotensina, permeabilidad vascular pulmonar, edema pulmonar y Síndrome de distrés respiratorio agudo.

3. Fuente de infección:

Actualmente, la fuente principal de infección son los propios pacientes infectados, siendo considerados más contagiosos los pacientes con cuadros graves que los que presentan cuadros leves. Los pacientes asintomáticos, o en periodo de incubación, aun no presentando signos respiratorios, se ha demostrado que pueden ser fuentes potenciales de infección 17. Las muestras de pacientes recuperados de la infección de COVID-19, continúan siendo positivas al test RT-PCR18, hecho nunca visto anteriormente en la historia de las enfermedades infecciosas. En otras palabras, los pacientes asintomáticos, en periodo de incubación, o recuperados de la infección de COVID -19, suponen un reto para la prevención y control de la enfermedad

4. Espectro de infección:

 El COVID-19, ha sido considerada como una infección autolimitada, siendo la mayoría de casos leves, con recuperación en 1-2 semanas. La infección puede desarrollarse de cinco formas: Asintomáticos (1,2%); Leves (80.9%); Severos (13.8%), Críticos (4.7%), y Muerte (2.3%)19

– Continua en el siguiente post –