ACTUALIZACIONES IMPORTANTES SOBRE EL CORONAVIRUS PARA OFTALMÓLOGOS

American Academy Ophthalmology (AAO), Actualización (10/04/2020)


Recomendaciones de la AAO en relación al cuidado urgente y no urgente de los pacientes.  Todos los oftalmólogos deben de cesar de dar cualquier tratamiento que no sea urgente o emergente. Esto incluye tanto los cuidados médicos como quirúrgicos.

La Academia está compartiendo información oftalmológica específica relacionada con el nuevo coronavirus referente al SARS-COV-2, que previamente se conoció con el nombre provisional de  nCoV-2019. El virus altamente contagioso puede causar una enfermedad respiratoria severa conocida como COVID-19.

Qué necesita saber:

– Varios informes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis y posiblemente ser transmitido por contacto el aerosol con la conjuntiva.

– Los pacientes que acudan al oftalmólogo por conjuntivitis que además tengan fiebre y síntomas respiratorios incluyendo tos y dificultad respiratoria, y que hayan viajado internacionalmente recientemente, particularmente a áreas con brotes conocidos (China, Irán, Italia, Japón y Corea del Sur), o con familiares que hayan regresado recientemente de alguno de esos países, pudieran representar casos de COVID-19.

– La Academia recomienda protección de la boca, nariz y ojos cuando se atienda a pacientes potencialmente infectados con SARS-COV-2.

– El virus es muy susceptible tanto a desinfectantes alcohólicos como lejía que los oftalmólogos usan comúnmente para desinfectar tanto el instrumental oftalmológico como el mobiliario de oficina. Para prevenir la transmisión del virus, se recomienda antes y después de cada paciente, las mismas prácticas de desinfección usadas para prevenir la extensión de otros virus.

Antecedentes:

​El SARS-COV-2 es un virus RNA de cadena simple que causa COVID-19. Aunque el virus no parece causar tantos fallecimientos como el SARS o el MERS, ya ha ocurrido un número significativo de fallecimientos. Ha habido numerosos informes de infecciones en todo el mundo.

​Los pacientes presentan típicamente patología respiratoria que incluye fiebre, tos y dificultad respiratoria; también se ha informado la presencia de conjuntivitis. La diarrea puede aparecer al inicio de la infección. La complicaciones severas incluyen neumonía. Los síntomas pueden aparecer desde los 2 hasta los 14 días de la exposición, pero el periodote incubación principal es de 5 – 7 días. Mas del 97% de los que desarrollaron síntomas, lo hicieron dentro de los 11.5 días dela exposición, por lo que se recomienda superar los 14 días de cuarentena. 

​Por el momento no hay vacuna para prevenir la infección ni medicación conocida como efectiva para su tratamiento.

Transmisión:

​El conocimiento actual sobre como se expande elCOVID-19, se basa en lo datos conocidos sobre otros coronavirus similares. Se cree que primariamente el virus se expande via persona a persona a través de las gotitas respiratorias cuando un infectado tose o estornuda. También pudiera contagiarse si se toca un objeto o superficie con virus procedentes de una persona infectada y a continuación se tocan boca, ojos o nariz. RNA viral también se ha encontrado en muestras de heces de pacientes infectados, sugiriendo la posibilidad de transmisión por vía  fecal-oral.

​Algunos informes sugieren la posibilidad de transmisión por portadores asintomáticos. Varios estudios  demuestran que la infecciones no documentadas son mas comunes que lo que los test actuales podrían justificar; por ello ésta podría ser una mayor vía de transmisión que aquellos portadores con síntomas que han dado positivo en los test.

​La duración media de la contagiosidad en un estudio de 191 pacientes positivos en China, fue de 20 días; la mayor duración observada fue de 37 días.

​La contaminación ambiental, es otra causa de preocupación. En UN estudio publicdo en el New England Journal of Medicine, se puieron demostrar virus viables en aerosoles hasta 3 horas después de la posaerosolización en laboratorio experimental sin ventilación, aunque ello no refleja necesariamente cómo se comportaría el virus en situaciones reales. 

​En un nuevo informe de la Universidad d Nebraska, los autores usaron RT-PCR para testar el aire ambiental, artículos personales y superficies de las habitaciones hospitalarias de pacientes con COVID-19. Encontraron evidencia de RNA viral a lo largo de las habitaciones, incluso en el alféizar de ventanas y en el aire ambiente. Sin embargo, virus infectivo no se pudo cultivar de las muestras del aire. Todos estos datos enfatizan la necesidad de usar EPI meticulosamente, y mantener la vigilancia en el lavado de manos y desinfección de superficies y materiales posiblemente contaminados por secreciones respiratorias de pacientes infectados. 

Equipo de Protección Personal (EPI) para uso Oftálmico:

​Existe una controversia en relación a cuál es el EPI apropiado para oftalmólogos durante el examen oftalmológico, particularmente respecto al uso de mascarilla. 

​Los informes de oftalmólogos  y ORL fallecidos en China e Italia, así como los nuevos datos sobre la contaminación ambiental por este virus y el incremento de la extensión de asintomáticos y presintomáticos infectados, habla a favor del uso de las mascarillas. Sin embargo la escasez global de EPI y la duda sobre la efectividad del uso extendido de las mismas, ha limitado su adopción a nivel general. Consecuentemente, se ha pasado de desaconsejar el uso sistemático de mascarillas salvo en situaciones de alto riesgo, a ordenar el uso de mascarillas quirúrgicas o N-95 por todo el personal hospitalario. 

​El uso de mascarillas durante el examen oftalmoscópico es un asunto cambiante.  Este tema se actualizará según surjan nuevas recomendaciones.

Vacunación y Opciones de tratamiento:

​En este momento no hay vacuna para prevenir la infección, pero el 5 de marzo se inició la inscripción de varios ensayos para la vacuna del coronavirus en sendos centros.

​Actualmente no hay agentes demostrados para laprofilaxis o tratamiento del SARS-COV-2. Una droga en investigación experimental, Remdesivir, ha demostrado actividad in Vitro yen la actualidad se encuentra en ensayos clínicos. La Cloroquina e Hidroxicloroquina, son agentes orales aprobados para la malaria y enfermedades autoinmunes respectivamente. Ambas drogas han demostrado ser prometedoras en estudios no randomizados y están bajo estudio. 

​La AAO, no tiene opinión sobre la seguridad sistémica o eficacia de la Cloroquina e Hidroxicloroquina en los pacientes con COVID-19. Como siempre, la Academia insta a que las decisiones clínicas sean guiadas por una evidencia científica apropiada. Aunque estas drogas requieren habitualmente un control funduscópico, no sería necesario en esta situación debido a que la duración prevista del tratamiento es corta (hasta 3 meses). No se prevería toxicidad ocular durante este intervalo en tanto que se usan dosis previamente determinadas como seguras para la retina (generalmente menos de 5mg / Kg de hidroxocloroquina).

​También hay informes recientes sobre el intento del uso de suero de convalecientes como terapia.

Uso de cloroquina e hidroxicloroquina 

La A.A.O no tiene opinión sobre el uso de cloroquina e hidroxicloroquina en los pacientes con COVID-19.

Sin embargo, en la revisión de una guia publicada para el uso de cloroquina o hidroxicloroquina como tratamiento de COVID-19 ,un grupo de trabajo de la Sociedad de Vitreo-Retina de Asia-Pacifico encontró que la dosis propuesta en muchos de los tratamientos en  los estudios mundiales excedia de la dosis máxima considerada segura  para terapias de largo plazo (habitualmente < 5mg./Kg.de peso para la hidroxicloroquina) en pacientes reumáticos y otras enfermedades crónicas (WF Mieler,MD comunicación, marzo 25,2020).

El riesgo de maculopatia irreversible a estas dosis altas por cortos periodos de tiempo es desconocido.Los pacientes deberían ser informados del riesgo potencial de desarrollar esta maculopatia antes de comenzar dicha terapia.

Y por tanto , la necesidad del control del examen del fondo de ojo y/o estudio de imagen es también desconocida en casos de pacientes  tratados con altas dosis en periodos cortos de tiempo.Hacer diagnosticos adicionales como E.R.G. u otros antes de comenzar las terapias con dosis altas de hidrocloroquina son innecesarias debido a la corta duración de tratamiento.

Realizar un E.R.G. añade un riesgo adicional e innecesario de transmision del virus .

Hasta que sepamos mas acerca de la toxicidad asociada a los actuales regímenes de dosis altas la decisión deberia ser hecha de un modo individual con cada caso, tomando en consideración cualquier enfermedad de la retina preexistente .

Como siempre , la Academia recomienda a los oftalmólogos a tomar decisiones basadas en a la evidencia .

Ruamviboonsuk P,Lai T,Chang A,Lai C, Mieler W,Lam D

Pilares oftalmológicos:

​Dos estudios recientes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis. Así es posible que el virus se transmita por contacto del aerosol con la conjuntiva. 

​Mientras que la conjuntivitis relacionada con el COVID -19 no es un hecho común, otras formas de conjuntivitis sí lo son. Esto hace que estos pacientes infectados que acuden a la consulta de oftalmología favorezcan el hecho de que los oftalmólogos sean de los primeros en evaluar pacientes posiblemente infectados.

​Por tanto, se recomienda proteger la boca, nariz y ojos cuando se atienda apacientes potencialmente infectados. Por añadidura las pantallas protectoras de las lámparas de hendidura son una buena ayuda para proteger a ambos, paciente y médico.

Preguntas que se den hacer para identificar pacientes con posible exposición a SARS-COV2– Su paciente tiene fiebre o síntomas respiratorios?- Su paciente o familiares han viajado recientemente? Señales de alerta son viajes internacionales a países como China, Irán, Europa y Corea del Sur.

Protocolos recomendados para recibir y examinar nuestros pacientes citados en consulta .

        Si es posible , los pacientes citados, antes de que pasen a la sala de espera deberían ser preguntados acerca  de si hantenido recientemente fiebre , síntomas respiratorios y si el oalgun miembro de su familia ha tenido contacto con algúncovid-19 positivo en los últimos 14 dias .

        -En caso de que alguna contestación a esas preguntas sea positiva debemos explicarle que debe volver a casa y ponerse en contacto con su medico de familia . 

        -Hay que intentar mantener las salas de espera lo mas vacias posibles e indicar a los pacientes que se mantengan sentados dejando una distancia de metro y medio de los demáspacientes.

        -Aconsejamos por prudencia reducir las visitas de los pacientes mas vulnerables:

        Posponer consultas y procedimientos que puedan ser demorados sobretodo en ancianos y pacientes con morbilidad.

        -Es muy aconsejable el uso de pantallas protectoras en la lámpara de hendidura contra el aliento y respiración del paciente , asi mismo ellos deben llevar protección(mascarillas) contra la propagación del virus . Sin embargo estas barreras no previenen totalmente de la contaminaciónpues hay superficies que pueden estar contaminadas por otros pacientes o por el staff. 

       -Todas estas barreras protectoras no son fáciles de mantener esteriles y son fuentes de transmisión . 

       -En general todas estas barreras no sustituyen el mantener los equipos lo mas limpios posibles entre paciente y paciente. 

        -Hay que preguntar a los pacientes sobre síntomasrecientes y hacer que lleven mascarillas protectoras durante el examen.

        -Para disminuir el riesgo de transmision de cualquier virus debemos advertir y requerir a los pacientes que hablen lo menos posible durante el tiempo de examen en la lámpara.

      -Para la realizacion de exploración o de aplicación de tratamientos que requieran de aproximación al paciente como por ejemplo inyecciones intravitreas etc , se extremaría las medidas de protección cubriendo la cara con paños quirúrgicos, mascarillas , y asi mismo el medico debería de ir provisto de protección de mascarilla y gafas protectoras . –        -Mientras dure la crisis del covid -19 deberia hacerseel uso de la telemedicina mediante servicios telefónicos o a través de Internet.

Guía para pacientes ambulatorios y cirugía programada:

​Los oftalmólogos deberían seriamente considerar la reprogramación de su consulta como la cirugía programada sobretodo en pacientes ancianos o con morbilidad, no saturando las salas de espera.

​Como se ha afirmado anteriormente, los propósitos principales son reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad y ayudar a conservar los escasos recursos disponibles.

​La definición de electiva depende del oftalmólogo, pero en general debería definirse como aquella que puede posponerse dos meses sin riesgo importante para la visión del paciente, su funcionalidad o su salud general.

​A excepción de algunas circunstancias especiales por parte del paciente o del médico, la Academia recomienda posponer todas las consulta y cirugías electivas indefinidamente, para ser reiniciadas sólo bajo la recomendación de las autoridades sanitarias. 

Recomendaciones de limpieza y desinfección:

​La habitación y los instrumentos deben de ser desinfectados cuidadosamente después de cada paciente, debiendo realizarse con guantes desechables.  La lámpara de hendidura, incluyendo el joystick y las pantallas protectoras, deben ser desinfectadas, particularmente donde los pacientes ponen las manos y la cara.

​Las recomendaciones actuales del CDC para los desinfectantes específicos del COVID-19 incluyen:- lejía diluida (5 cucharadas por galón de agua)- soluciones alcohólicas con al menos un 70% de alcohol-  

Limpieza de Tonómetro:

El virus causante del COVID-19 en un virus RNA más sensible al alcohol que los adenovirus. La limpieza de los tonómetros con alcohol o soluciones de alcohol al 70% y su posterior secado al aire, debería ser efectiva para su desinfección. 

Los tonómetros limpiados con lejía diluida son así mismo una práctica aceptable.

No obstante se aconseja el uso de tonómetros desechables de un solo uso, si se dispone de ellos.

Fuente:

https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context