Desinfección, Antisépticos y persistencia en superficies inanimadas del Coronavirus.

AUTOR: Dr. Manuel Caro.

CONCEPTOS CLAVES:

Se han realizado múltiples estudios de desinfectantes-antisépticos sobre test en suspensión y en “carriers”, pero muy pocos lo prueban en estudios de campo o con materia orgánica, debido a su alto coste y problemas de estandarización.

Se ha evidenciado la inactivación de los coronavirus con el uso de desinfectantes durante al menos 1 minuto como el hipoclorito sódico al 0.1%, etanol al 62-71% (requiere mantener la humedad durante al menos 1 minuto) y peróxido de hidrógeno al 0.5%.

Algunos desinfectantes-antisépticos como los derivados clorados son inactivados por materia orgánica por lo que su efecto es concentración dependiente, siendo eficaces solo a partir de 0,1%. Concentraciones al 0,01% y 0,06% se han mostrado ineficaces.

Las soluciones con clorhexidina no asociadas a etanol, hexamidina, compuestos fenólicos y amonios cuaternarios se desaconsejan para desinfección para los coronavirus por su ineficacia.

La povidona, antiséptico ampliamente conocido y usado en oftalmología, ha demostrado inactivar a los coronavirus en concentraciones preferentemente al 7,5% o concentraciones inferiores asociadas a tiosulfato sódico.

Los coronavirus se inactivan precozmente con temperaturas entre 30-40ºC y ambientes con poca humedad (30% de humedad relativa), por ello se recomienda ventilar las zonas de posible contacto.

Se ha evidenciado que los coronavirus persisten en metal, madera, papel, cristal y plástico hasta 4-5 días, aunque en algunos estudios y en determinados materiales hasta 9 días. El coronavirus humano (HCoV) permaneció en batas desechables hasta 2 días y en guantes de látex hasta 8h.

Debido a que se sabe que nos tocamos la cara con las manos con gran frecuencia y a que se postula la transmisión de este virus desde superficies inanimadas contaminadas a las mucosas ocular, nasal y oral por autoinoculación se deberían desinfectar las zonas con mayor contacto, además de las medidas preventivas ya conocidas.

ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES

Los primero que debemos conocer es la diferencia entre un antiséptico y un desinfectante:

• El antiséptico es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido vivo.

• El desinfectante es un compuesto que ejerce la misma acción (inhibir el crecimiento o destruir microorganismos) sobre superficies u objetos inanimados.(1) Se define como un buen germicida aquel que tiene una actividad viricida desinfectante o antiséptica eficiente si induce, en un tiempo de contacto bien definido, una reducción en los títulos virales superiores a 3 o 4 log10, según las agencias reguladoras estadounidenses y europeas, respectivamente.(2)

Por consiguiente, la misma sustancia puede ser utilizada como antiséptico o desinfectante, ya que el mecanismo germicida no varía según la superficie de aplicación.

Un desinfectante es, además, un antiséptico si no es irritante en el tejido a aplicar, no es inactivado por la materia orgánica –como ocurre con los compuestos clorados que pierden su actividad con la materia orgánica por lo que no se recomiendan como antisépticos(2)– y no produce toxicidad por absorción sistémica.

Un buen antiséptico debe presentar cuatro cualidades importantes:

• Tener amplio espectro de acción (bactericida o bacteriostático, viricida, esporicida, etc.).

• Actuar con rapidez frente al germen.

• Tener una duración de acción suficiente.

• Garantizar la inocuidad local y, sobre todo, sistémica.

En la siguiente tabla podemos observar los desinfectantes y antisépticos más habituales de los cuales su poder bactericida es conocido por lo que se específica solo algunas observaciones con respecto a esto. Además, se exponen las concentraciones más efectivas, su potencial viricida, esporicida, si se inactivan o no al contacto con materia orgánica y si se aconseja para heridas abiertas (tabla 1).

Se han realizado múltiples estudios sobre test en suspensión, en “carriers” pero casi ninguno lo testa en estudio de campo en condiciones reales en hospitales debido a su alto coste y problemas de estandarización. De hecho, se sabe que los derivados clorados se inactivan con la materia orgánica por lo que los test en suspensión no serían fiel reflejo de lo que hacen en realidad. Además, se sabe que los virus se protegen al embeberse en materia orgánica, incluso que forman agregados haciéndose más resistente a la acción de los desinfectantes.(2)

Con respecto a las sustancias desinfectantes, en test en suspensión (in vitro), etanol (78-95%), 2-propanol (70-100%), la combinación de 45% de 2-propanol con 30% de 1- propanol, glutaraldehído (0.5-2.5%), formaldehído (0.7-1%) y povidona yodada (0.23- 7.5%) reducen la infectividad del coronavirus 4 log10 o más veces. En este metaanálisis se observó que el hipoclorito sódico solo consiguió parámetros de reducción de infectividad suficientes definidos por EMA y FDA en concentraciones de 0,21% en 30 segundos para los coronavirus. El peróxido de hidrógeno con sólo 0,5% en 1 minutos también fue efectivo. El cloruro de benzalconio no mostró datos concluyentes. La clorhexidina no fue efectiva.(3)

Otros autores confirman que la clorhexidina sin asociación con alcohol, la hexamidina, los amonios cuaternarios y los compuestos fenólicos no se han mostrado eficaces para la inactivación del virus como desinfectantes. Con respecto a la povidona para realizar una actividad viricida total se requieren concentraciones al 7,5% o asociarlo a tiosulfato sódico a cualquier concentración probada.

Hulkower y Sattar, en sendos trabajos, demostraron que el hipoclorito sódico en concentraciones 0,06% y 0,01%, respectivamente, son ineficaces para inactivar determinados virus, entre ellos los coronavirus HCoV 229E, MHV y TGEV. Hulkower lo demostró en los coronavirus MHV y TGEV, y Sattar et al. lo evidenció en HCoV 229E, Adenovirus tipo 5, Coxsackie virus tipo B y Parainfluenzae tipo 3. Estos autores junto con Geller y Kampf, refieren el efecto concentración-dependiente del hipoclorito sódico para alcanzar el efecto viricida según estándares de las agencias americanas y europeas.

De hecho, Sattar et al. ya en 1989 demostraron esto, siendo ineficaz al 0,01% y siendo eficaz solo a partir de 0,1% en adelante. La ineficacia del hipoclorito sódico en contacto con la materia orgánica se sabe que es porque dicha sustancia se consume al reaccionar con proteínas y otras sustancias dentro de las diferentes materias orgánicas (e.g. aminoácidos) haciendo que haya menos hipoclorito disponible, por ello es dependiente de su concentración para ser eficaz.(4)(2)(5)(6)

Por otra parte, los resultados de las pruebas en “carriers” son más relevantes que los test en suspensión para predecir la actividad de los germicidas químicos en situaciones de campo reales.(7) En los test en “carriers”, el etanol en concentraciones entre 62% y 71% redujo la infectividad del coronavirus en un tiempo de exposición de 1 min entre 2.0-4.0 log10. Concentraciones de 0.1-0.5% de hipoclorito de sodio y 2% el glutaraldehído también fue bastante efectivo con > 3.0 log10 de reducción en el título viral. En contraste, 0.04% de cloruro de benzalconio, hipoclorito de sodio al 0.06% y ortoftalaldehído al 0.55% fueron menos efectivos.(3)

Siguiendo el documento de “Procedimiento de limpieza y desinfección de superficies y espacios para la prevención del coronavirus en la Comunidad Autónoma de Andalucía” y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad actualizadas a 19 de Marzo de 2020 se recogen en un documento técnico las concentraciones mínimas de algunas sustancias activas que tras la aplicación durante, al menos, 1 minuto de contacto han evidenciado la inactivación del coronavirus1: hipoclorito sódico al 0.1%, etanol al 62-71% y peróxido de hidrógeno al 0.5%.(8)

Además, sobre el hipoclorito sódico-lejías en este mismo documento refiere:

“Si tenemos en cuenta una concentración mínima de hipoclorito sódico en las lejías comercializadas en España de 35 g/l, y dado que existen evidencias de que los coronavirus se inactivan en contacto con una solución de hipoclorito sódico al 0,1% aplicado durante 1 minuto, con una cantidad de 30 ml de cualquier lejía se van a conseguir concentraciones superiores a ese 0,1 % (se establece una concentración algo mayor con objeto de alcanzar ese límite mínimo, teniendo en cuenta la tasa de evaporación tanto por la naturaleza de la propia sustancia como por las posibles elevadas temperaturas de nuestra comunidad).

En base a lo argumentado y de forma general, las superficies que se tocan con frecuencia, deberán ser limpiadas con material desechable y desinfectadas diariamente (se deberá incrementar dicha limpieza en zonas con mayor contacto de pacientes) con un desinfectante como hipoclorito sódico al 0,1% (30 ml de lejía común por litro de agua) durante al menos 1 minuto. La persona encargada de la limpieza deberá protegerse con mascarilla y guantes e, independientemente de esto, tras realizar la limpieza deberá proceder a una buena higiene de manos.(8)

PERSISTENCIA EN SUPERFICIES INANIMADAS

Los coronavirus se clasifican en cuatro géneros: alfa, beta, gamma y delta. Los coronavirus humanos (HCoV) se encuentran en dos de estos géneros: alfa coronavirus (HCoV-229E y HCoV-NL63) y beta coronavirus (HCoV-HKU1, HCoV-OC43, coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente [MERS-CoV] y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo y grave [SARS-CoV]).(9)

La mayoría de las veces, 4 de los 7 coronavirus causan síntomas de resfriado común. Los tipos 229E y OC43 son los responsables del resfriado común; se descubrieron los serotipos NL63 y HUK1, que también se asociaron con el resfriado común. En raras ocasiones se pueden producir infecciones graves de las vías respiratorias inferiores, incluida la neumonía, sobre todo en lactantes, personas mayores y personas inmunocomprometidas.(9)

Tres de los 7 coronavirus causan infecciones respiratorias en los seres humanos mucho más graves e incluso a veces mortales que los demás coronavirus y han causado brotes importantes de neumonía mortal en el siglo XXI:

• SARS-CoV2 es un nuevo coronavirus identificado como la causa de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) que comenzó en Wuhan, China, a fines de 2019 y se ha diseminado por todo el mundo.

• El MERS-CoV se identificó en 2012 como la causa del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

• El SARS-CoV fue identificado en 2002 como la causa de un brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS).

La transmisión del SARS-CoV-2(coronavirus causante de la COVID-19) de persona a persona ha sido descrita tanto en entornos hospitalarios como familiares. Es, por tanto, de suma importancia, conocer su forma de transmisión y su persistencia en superficies inanimadas para evitar su propagación tanto en la población en general como en las instituciones sanitarias. Se ha postulado la transmisión por autoinoculación de los coronavirus desde superficies secas contaminadas a membranas mucosas de la nariz, ojos o boca dada su extraordinaria persistencia.

Respecto a los datos de supervivencia sobre superficies inanimadas y dado lo reciente de la irrupción de esta enfermedad (COVID-19), la mayoría de los datos que se han descrito son sobre el coronavirus humano endémico (HCoV-) cepa 229E. Este coronavirus puede permanecer infeccioso en diferentes tipos de materiales desde 2 horas hasta 9 días. La temperatura alta y la desecación reducen su viabilidad en dichas superficies. Una temperatura de 30-40º C redujo la duración de persistencia de MERSCoV, MHV y TGEV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, Murine Hepatitis Virus, Transmissible Gastroenteritis Virus). Sin embargo, a 4°C se puede aumentar la persistencia de TGEV y MHV hasta 28 días. Además, se mostró que a temperatura ambiente el HCoV-229E persiste mejor a humedad relativa del 50% en comparación con el 30% relativo. Por otro lado, el SARS-Cov-1 persistió en diferentes estudios en metal, madera, papel, cristal y plástico hasta 4-5 días. En batas desechables hasta 2 días. En guantes de látex, el HCoV permaneció hasta 8h.

Con respecto a los datos sobre la transmisibilidad de coronavirus desde superficies contaminadas a las manos no se encontraron. De todos modos, se sabe que el virus de la influenza A en un contacto de 5 segundos puede transferir el 31,6% de la carga viral a las manos. Además, en un estudio observacional, se describió que los estudiantes se tocan la cara con sus propias manos en promedio 23 veces por hora, con contacto con la piel (56%), seguido de la boca (36%), nariz (31%) y ojos (31%). Por ello se recomienda que las superficies donde pueda haber contacto con los pacientes sean limpiadas frecuente y consistentemente tal y como explica la OMS: “…la limpieza a fondo de las superficies con agua y detergente y aplicando comúnmente desinfectantes usados a nivel hospitalario (como hipoclorito de sodio) son procedimientos efectivos y suficientes.”(3)

1. Bilbao N. Antisépticos y desinfectantes. Farm Prof [Internet]. 2009;23(4):37–9. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3- articulo-antisepticos-desinfectantes-13139886 ER

2. Geller C, Varbanov M, Duval RE. Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antiseptic strategies. Viruses. 2012 Nov;4(11):3044–68.

3. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246–51.

4. Sattar SA, Springthorpe VS, Karim Y, Loro P. Chemical disinfection of non-porous inanimate surfaces experimentally contaminated with four human pathogenic viruses. Epidemiol Infect. 1989 Jun;102(3):493–505.

5. Kampf G. Antiseptic stewardship. Springer; 2018.

6. Hulkower RL, Casanova LM, Rutala WA, Weber DJ, Sobsey MD. Inactivation of surrogate coronaviruses on hard surfaces by health care germicides. Am J Infect Control. 2011 Jun;39(5):401–7.

7. Sattar SA. Microbicides and the environmental control of nosocomial viral infections. J Hosp Infect. 2004 Apr;56 Suppl 2:S64-9.

8. Consejería de Salud y Familias de la Junta de Andalucía. Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmaceútica. Procedimiento de limpieza y desinfección de superficies y espacios para la prevención del coronavirus en la Comunidad Autónoma de Andalucía [Internet]. Documento técnico. p. 6–7. Available from: Coronavirus_AND.pdf

9. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Mar;1–5.